疼痛科常用神经阻滞适应证、解剖点位、操作要点及并发症预防
神经阻滞作为临床比较实用的一项技术，很多医院和医生都在开展。但是如何规范化进行开展，这个问题还是困扰着很多临床医生，特别是年轻医生。本文根据谭冠先教授主编的《疼痛诊疗学》对疼痛科常用神经阻滞进行整理，以便于疼痛科医生更加熟练、规范的开展神经阻滞。
另外有一点需要说明的是：由于患者胖瘦情况不一，每个病人的情况也不完全相同，因此治疗过程中旁开某一点多少厘米就没有实际意义。但是为了叙述方便和更加直观，本文仍采用旁开某一点多少厘米进行叙述，但是实际工作中应做到具体问题具体分析。
一、神经阻滞治疗的作用机制
1、 阻断疼痛的传导通路：通过阻滞感觉神经的交感神经，可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到直接缓解疼痛的目的
2、 阻断疼痛的恶性循环：当躯体某一部位出现引起疼痛的原因时，此疼痛通过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路径，引起支配障碍部的传出神经（运动神经及交感神经）的兴奋，因此引起肌肉反射性痉挛和血管收缩，导致局部缺血缺氧、代谢异常，即引起疼痛的恶性循环。因而有效的神经阻滞可以阻断恶性循环，改善疼痛症状。
3、 改善血液循环 通过阻断交感神经，可以使支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管疼痛，同时还可以缓解交感紧张状态。
4、 营养神经 通过局部注射一些营养神经的药物，可以减轻神经水肿，使神经血供丰富，营养神经，恢复神经正常功能。
5、 抗炎作用 近年来发现内因性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质不佳时不能发挥作用，交感神经节阻滞后区域血流量增加，因而使内因性抗生素增加，而发挥抗炎作用。
二、神经阻滞与传统封闭的区别
传统意义上的封闭不注意对肌腱部位的保护，加之大量应用激素，在医生和患者心目中留下了很坏的名声。而神经阻滞是要求医生根据科学的解剖定位、经过严格培训才可以开展的一项新技术，而且临床效果好，副作用小，特别是B超引导下神经阻滞的开展，使这项技术越来越受到重视。因此神经阻滞和传统意义上的封闭存在本质上的区别。
三、疼痛诊疗过程中常用的神经阻滞
1、星状神经节阻滞
（1）适应证：头面、胸背部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼烧性神经痛、偏头痛等。由于此技术还可改善头面、胸和上肢血液循环，对治疗雷诺病、硬皮病、脑血管痉挛、反射性交感神经营养障碍症也有良好效果。
（2）解剖定位：星状神经节由C3-C7发出的颈下交感节与第1腰交感节组成，又称颈胸神经节，位于第1肋骨颈突起和第7颈椎横突根部的前方，并接受T1-T2神经。
（3）操作步骤：患者取仰卧位，双肩下垫一薄枕。体表定位：先沿锁骨上缘向侧触及气管外缘，再沿气管向上2厘米，平行于气管外缘触及动脉搏动。术者左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧，中指指尖触压到骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指，暴露穿刺部位。用3.5厘米长，7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针，直至针尖及骨质，退针尖1-2厘米，回收无血，注射消炎镇痛液6-8ml。观察2-3分钟，出现同侧霍纳（Horner）征，表示阻滞成功，但是为了减轻患者不适，也可以不将霍纳征作为阻滞成功标准
（4）并发症及防治：向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失；局麻药误入蛛网膜下隙，引起呼吸心跳停止；进针浅且局麻药量大，阻断喉返神经引起声音嘶哑；穿刺部位过高或药量过大，阻断膈神经出现腹式呼吸减弱；针尖过于向尾侧，可能穿刺胸膜顶或肺尖，引起气胸。严禁同时行双侧星状神经节阻滞。
2、颈椎旁神经阻滞
（1）适应证：治疗颈源性疼痛、偏头痛、丛集性头痛、颈椎根性神经痛、颈部带状疱疹及疱疹后神经痛等。
（2）解剖定位：颈椎旁神经阻滞只在C2-C7之间进行。
（3）操作步骤：颈椎旁神经阻滞有2种入路，一种为后外侧入路法，另一种为侧入路法。后外侧入路法：取患侧向上卧位。体表定位：确定阻滞脊神经上一棘突，旁开6-8厘米。局麻下以10厘米的7号针穿刺，针稍偏向中线（5°-10°）进针，触及椎小关节后外侧，将针体稍退1厘米左右，再沿小关节外缘缓慢进针，注气阻力消失，提示针尖进入椎旁间隙。每个阶段注入镇痛消炎药3-4ml。后入路法应保持沿椎板外侧垂直穿刺，这样不会损失椎动脉。禁止进针旁开距离过大，进针后针尖偏向内侧进针，这样很容易损伤椎动脉。
3、胸椎椎旁神经阻滞
（1）适应证：用于肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸壁癌痛和术后疼痛。
（2）应用解剖：胸段脊神经出椎间孔后立即进入椎旁间隙，各椎旁间隙之间无直接相通，。在接近中间部分沿椎间隙三角形底部疏松组织注射药物，有可能沿此间隙向上或下扩散。
（3）操作步骤：此操作最好在B超引导下操作，以防止发生气胸。患者取患侧向上卧位，因相邻肋间神经相互交通，需上下各扩展一阻滞间隙。体表定位：在胸椎棘突最高点旁开2-3厘米，以后操作同颈椎旁神经阻滞。注意穿刺针勿穿破胸膜引起气胸。
4、腰椎椎旁神经阻滞
（1）适应证：腰椎间盘突出症或腰椎根性神经痛。注射神经毁损药物对于带状疱疹后神经痛、外周性癌痛具有良好效果。
（2）（3）（4）步骤省略。
5、眶上神经阻滞
（1）适应证：适用于眶上神经痛、额部带状疱疹痛、带状疱疹后神经痛以及该范围的癌痛。
（2）应用解剖：眶上神经由三叉神经的眼神经支发出，前行于上眼提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以延伸至颅顶与枕大神经交通。
（3）操作步骤：患者平卧位，于患侧框上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹。用手指尖可诱发出扳机点，常规消毒后，用3.5厘米长、7号短针沿眶下孔或切迹刺入0.5厘米，回抽无血即可注入消炎镇痛液0.5-1ml。也可以做眶内神经阻滞，针尖沿眶顶部骨质进针1.5-50px，回抽无血即可注入1%利多卡因1ml+复方倍他米松0.5ml。
（4）并发症及其防治：避免消毒液造成结膜或者角膜损伤；穿刺时术者左手示指始终保护患者眼球；穿刺不得超过50px，进针37.5px即可注药；眶内阻滞不可注射神经损毁药物；如出现局部肿胀可用冰袋冷敷。
6、眶下神经阻滞
（1）适应证：用于该神经区域的带状疱疹、带状疱疹后神经痛和癌痛治疗。
（2）应用解剖：眶下神经为三叉神经发出的上颌神经直接延续的最大终支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有睑支、鼻支、上唇支和颊支。穿刺点体表定位是从直视瞳孔至同侧口外角做一垂直线，再从眼外侧联合（眼外眦）至上唇中点连线，两线交点即为穿刺点。或直接用手指于眶下嵴下偏内方可触及一凹陷处，即为眶下孔。
（3）操作步骤：患者取仰卧位，常规消毒，用3.5厘米长、7号针，经眶下孔进针，刺入2-2.5厘米即可注射消炎镇痛液1.5ml。拔针后轻压穿刺处5分钟，用创可贴贴敷。
7、上颌神经阻滞
（1）适应证：上颌神经痛、急性带状疱疹痛、带状疱疹后神经痛、术后疼痛、癌性疼痛、放疗后疼痛。
（2）应用解剖：上颌神经为三叉神经第二支，由三叉神经节前部经海绵窦外侧壁下部穿圆孔出颅。在翼腭窝内分出分支，包括神经节支（又称翼腭神经支）、颧神经支、眶下神经支、上牙槽后支。在眶下沟的分支包括：上牙槽中支和上牙槽前支。
（3）操作步骤：取患侧向上卧位。体表定位：患者微张口，确定颧弓中点和下颌切迹中点，在两中点之间做一条连线，连线前侧0.5厘米作为穿刺点。常规消毒后，局麻下用带有标记的10厘米长、7号针垂直进针3.5-4.4厘米到翼突外板，将针退出1厘米，调整穿刺针角度，对准瞳孔方向进针。重新进针不得超过设定的深度标记，如患者未出现电击样反应，可用针尖做扇形扫描，直至上牙或上唇出现电击样反应，表明针尖到达上颌神经根。回抽无血注入1%利多卡因1-2ml。观察3-5分钟，患者疼痛减轻，无其他不适，注入治疗药物。为避免反复穿刺，用神经定位刺激仪可以更准确的确定穿刺针到达神经干的部位。
（4）并发症及其防治：不建议反复注射神经损毁药，避免局部组织萎缩；
8、下颌神经阻滞
（1）适应证：下颌神经各支分布区域疼痛、癌性疼痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛。
（2）应用解剖：下颌神经是三叉神经的最大分支，由大部分感觉神经纤维和一个细长的运动神经根融合而成，自卵圆孔出颅后入颞下窝，在翼外肌深面分为前、后两干。主要分支有耳颞神经（分布于颞区皮肤，并支配腮腺）、颊神经（分布于皮肤及口腔侧壁粘膜）、舌神经（分布于口腔底及舌前2/3粘膜）、下牙槽神经（分布于下颌牙及牙龈，其终支自颏孔穿出，称颏神经，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。下牙槽神经的运动支支配下颌舌骨肌及二腹肌前腹）、咀嚼肌神经（属运动神经，分支有咬肌神经、颞深神经、翼内肌神经、翼外肌神经，分别支配4块咀嚼肌）
（3）操作技术：取患者向上卧位。体表定位：同上颌神经。当针退至皮下，改向外耳道方向或外后方重新进针至标记处，使针尖抵达翼突外侧板后侧的卵圆孔的外口，患者出现下颌点击样感觉，提示针尖已触及下颌神经干。
（4）并发症及其防治：穿刺出血：多见于经卵圆孔出颅的蝶导静脉损伤，也见于卵圆孔后外侧出棘孔的脑膜中动脉损伤。
9、舌咽神经阻滞
（1）适应证：舌咽神经痛、肿瘤转移性疼痛。
（2）应用解剖：舌咽神经起源于延髓外侧面，经颈静脉孔，同迷走神经和副神经出颅，形成舌咽神经干神经节。出颅后分出交通支与交感神经节、迷走神经节耳支、迷走神经和面神经联系。其主要分支包括窦神经（分布于颈动脉窦内的压力感受器和颈动脉体小球内的化学感受器）、咽神经（支配咽粘膜感觉）、扁桃体神经（分布于扁桃体上部和软腭邻近部位粘膜扁桃体神经）、舌支（分布于舌体后1/3和粘膜及会厌前粘膜的舌支）
（3）操作技术：患者取患侧向上侧卧。体表定位：确定如乳突前缘，紧靠外耳道下部为穿刺点，常规消毒后，用87.5px长，7号短针垂直刺入约2-62.5px，注气无阻力、回抽无血，注射消炎镇痛液。治疗癌性疼痛，注入神经毁损药0.5-1ml。在CT三维成像引导下操作更为安全有效。
（4）并发症及防治：注射药物可能同时阻滞副神经或迷走神经，偶有患者出现心动过速，注射局麻药剂量不宜过多；穿刺过深可能误伤颈内静脉。
10、半月神经节阻滞
（1）适应证：三叉神经痛、该区域癌性疼痛、面部带状疱疹、带状疱疹后神经痛、放疗后疼痛、伽马刀 治疗或颅内血管减压术后顽固性疼痛。
（2）应用解剖：三叉神经节含感觉和运动两种神经元，由脑桥发出，含部分感觉神经纤维为躯体传入纤维，传导一侧颜面部疼痛觉、位置觉、精细触觉和痛觉，是三叉神经痛主要神经纤维。小部分运动纤维源自脑桥三叉神经运动核，主要支配一侧咀嚼肌运动和传导咀嚼肌本体感觉。三叉神经发出的眼神经支配眶上裂、上颌支经圆孔、下颌支经卵圆孔出颅。
（3）一般在CT引导下进行操作。患者取仰卧位，头稍后仰。体表定位：经眶外缘的垂直线与口裂的水平线的交点，于同侧口角外侧3-4厘米处的上颌臼齿与下颌骨之间，术者用手指深压的间隙即为进针点。常规消毒，局麻下用7号250px长穿刺针。进针到4-125px时，针尖触及骨性感觉，提示针尖抵达卵圆孔周围骨面，此时在影像引导下调整针尖进针方向，直至出现电击样或下颌肌肉收缩，说明针尖抵达卵圆孔附近的下颌神经。经CT提示针尖进入卵圆孔内缘，回抽无血或脑脊液，注入1%利多卡因1ml，（用于排除穿刺针进入蛛网膜下腔或其他组织）数分钟后患者出现一侧三叉神经分布区感觉减退。再次检查患者视觉、眼球运动无异常，即可注射药物0.5-1ml。对于三叉神经痛患者可以采取背根神经节射频治疗，一般可以取得较好效果，操作穿刺同上。
11、腰交感神经阻滞
（1）适应证：用于治疗下肢灼性神经痛、幻肢痛和糖尿病末梢神经痛。治疗下肢雷诺病、血管闭塞性脉管炎、缺血性病变和冻伤的等早期血管性疾病。
（2）应用解剖：腰交感神经位于腰椎椎体前外侧，一般两侧各有4个神经节，借节间支连成腰交感神经干，上接胸交感神经干，下行于腰椎椎体前外侧和腰大肌之间，经髂总血管的后方入骨盆，与盆交感神经干相连。
（3）操作步骤：一般在CT引导下进行。体表定位：患者取俯卧位，确定L2棘突，在CT引导下确定穿刺点及穿刺入路。局麻下用300px长，7号穿刺针，沿CT引导确定路线进针，如触及椎体外缘，再调节针尖到达椎体前外侧的交感神经附近。注射造影剂，显示造影剂位于椎体前外侧，注气阻力消失,回抽无血，注射局麻药15-20ml，数分钟后患者自觉下肢有发热感。注射同容积的无水乙醇。保持原体位4-6h。
（4）并发症及其防治：穿刺过深可能误伤腹腔脏器或者大血管，穿刺前以及穿刺过程中应在CT引导下进行，尽量避免穿刺损伤。
12、肩胛上神经阻滞
（1）适应证：治疗肩关节周围疼痛，配合手法治疗冻结肩。
（2）应用解剖：肩胛上神经主要由C5-C6神经纤维前支的锁骨上部组成，起自臂丛上干，经斜方肌及肩胛舌骨肌深侧至肩胛切迹处，再经肩胛横韧带下侧至冈上窝，绕过肩胛颈切迹至冈下窝。沿途发出分支至冈上肌、肩关节、肩锁关节和冈下肌。
（3）操作技术：患者取坐位，背朝术者，双肩放松。体表定位：先确定肩胛骨，从脊柱缘至肩峰做一条连线，均分为二等分和三等分，其中点与外1/3连线中点前缘，即为肩胛上神经穿刺点。局麻下用250px长，带有标记的7号穿刺针，垂直进针至冈上窝。将针退出25px，再将针尖向前倾斜5°-10°进针，做扇形移动，直至出现向肘部放射异感。回抽无血，缓慢注射消炎镇痛液5-8ml。
（4）并发症及其防治：进针不能过深，以免将针刺入胸膜。使用B超引导可以减少此并发症。
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