EGFR耐药，要不要用PD
有时候，抽烟也是一种福气——EGFR突变患者使用PD-1治疗，抽烟的有效率20.6%，不抽烟的1.9%，差了十倍！
对肺癌患者来说，如果有EGFR或ALK等敏感基因突变是非常“幸运”的，这意味着可以吃多种靶向药（易瑞沙/9291/克唑替尼等），有效率高，副作用小，一天吃一两次药就能控制住肿瘤。
但是，这些靶向药一代一代吃下去，终会耐药，耐药之后该咋办呢？
这两年，以PD-1/PD-L1抗体为代表的免疫治疗横空出世，彻底改变了多种肿瘤的治疗格局，给无数患者带来了“治愈”的希望。临床数据表明：PD-1抗体药物使16%的晚期肺癌患者活过5年（非EGFR突变），详情请看：权威发布: PD-1使16%的肺癌患者活过5年，实现了临床“治愈”
既然PD-1效果这么好，那么，对于EGFR/ALK突变的患者来说：
靶向药耐药之后，可不可以用PD-1抗体治疗呢？
理想很丰满，现实很骨感。不少临床数据表明：这些耐药的患者使用PD-1抗体治疗，效果很差，有效率甚至不到3%，甚至存在爆发进展的风险！
详情参考：
权威总结：EGFR耐药后再用PD-1，有效率低，还可能爆发进展
2万病例：PD1不建议和EGFR抑制剂联用
不过，最近，一个新的临床数据给EGFR/ALK突变患者带来了一些希望[1]：
抽烟的EGFR突变患者，靶向药耐药后，PD-1治疗的有效率高达20%
这份来自意大利的临床数据，包括了1588位肺癌患者。值得一提的是，这些患者是通过扩展性用药项目（Expanded Access Programe，简称EAP）获得的免费用药，EAP是药厂为了让不能参加临床试验的患者有机会试用新药而进行的特殊项目，真希望我国也能有这样的通道。
临床设计：
招募1588位3B-4期非鳞非小细胞肺癌患者，要求患者至少是一次全身系统化疗失败，而且身体各项指标（肝肾功能等）符合PD-1的用药标准。其中，102位患者有EGFR突变，包括：51位患者从来没有抽过烟，34位患者曾经/现在抽过烟。PD-1抗体Opdivo治疗，剂量是3mg/kg，2周一次。
临床数据：
EGFR突变 VS 不突变，有效率8.8% VS 19.6%
在这些患者中：有102位EGFR突变的患者，使用PD-1治疗的有效率只有8.8%；EGFR不突变的患者有1293位，PD-1治疗的有效率高达19.6%。所以，从总体来说，EGFR突变患者用PD-1治疗的效果比较差。
但是，如果考虑这些EGFR突变患者是否抽烟，会得出很不一样的结论。
EGFR突变患者：抽烟 VS 不抽烟，有效率20.6% VS 1.9%
在这102位EGFR突变的患者中：有51位患者从来不抽烟，使用PD-1治疗之后，只有一位患者有效，有效率1.9%，中位生存期只有5.6个月；有34位患者曾经抽烟或者现在依然抽烟，PD-1治疗后，7位患者有效，有效率高达20.6%，中位生存期高达14.1个月。
所以，对于EGFE突变的肺癌患者，抽烟 VS 不抽烟，有效率差了十倍，抽烟的患者可以考虑PD-1治疗，而不抽烟的患者基本不用考虑，有效率只有1.9%。
抽烟 VS 不抽烟，有效率21.5% VS 9.2%
在这些EGFR没有突变的患者中：有305位患者从来没抽过烟，PD-1治疗的有效率只有9.2%；1125位患者曾经抽过烟或者现在依然在抽烟，有效率高达21.5%。所以，从来不抽烟的患者使用PD-1治疗的效果比较差。
对于不抽烟的305位患者来说，EGFR突变的患者有效率只有1.9%，EGFR不突变患者的有效率也只有11%，都比较低；而对于抽烟的1125位患者来说，不管是否有EGFR突变，有效率都在20%以上。
具体数据如下：
所以，根据这个临床数据，非鳞非小细胞肺癌患者对PD-1治疗的敏感性如下：
抽烟EGFR野生型患者（22%）>抽烟EGFR突变患者（20.6%）>不抽烟EGFR野生型患者（11%）>不抽烟EGFR突变患者（1.9%）
咚咚提醒
1：对于肺癌患者，如果有确定的EGFR/ALK基因突变，首选治疗方案依然是靶向治疗，有效率高，副作用小，患者切勿盲目追求PD-1治疗；
2：本临床研究的样本量并不大，尤其是吸烟且有EGFR突变患者的临床数据，后续还需要其它研究来证实；
3：这个临床研究是研究的意大利人的数据，东西方肺癌患者的EGFR突变概率相差很大，意大利人的结论是否在中国患者身上能够重复，还需要更多数据支持。如果有用过PD-1起效的EGFR突变患者，欢迎留言分享你的治疗经过和是否有多年吸烟史。
还是需要提醒一下：吸烟有害健康！
参考文献：
[1] Garassino, M.C., et al., Italian nivolumab expanded access program in nonsquamous non-small-cell lung cancer patients: results in never-smokers and EGFR-mutant patients. J Thorac Oncol, 2018.
