金匮要略惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 精讲三瘀血证辨治 小结

10-19 生活常识 投稿:管理员
金匮要略惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 精讲三瘀血证辨治 小结
        同学们,我们上课,关于用活血化瘀药的问题,还应该结合瘀血的部位,如病在上肢加桂枝、还是桑枝,那就得根据寒温不同而定,偏寒性选桂枝,偏温性选桑枝,这都是属于普通常识,我就不介绍了,我觉得结合我前面讲的,几个和瘀血相关的大篇,包括后面三篇论妇科病,我想着重讲,在胸胁、脘腹和少腹部位上的,选药:1、胸胁部位的瘀血,应该重用赤芍、川芎,也可以配行气药,象柴胡、青皮、陈皮,包括枳壳、郁金,有的还可以配桔梗,这就是在胸胁部位的瘀血,加强化瘀力,重用赤芍和川芎,也可以配用行气药,象柴胡,青、陈皮,枳壳,郁金,桔梗等。2.在脘腹部的瘀血,特别是癓块,虫类药不说了,还应重用桃仁、红花,乳香、没药,浮香、没药药量再重,不能超过15克,就是10克或5克就行,要问他(病人)的胃怎么样,配香附、乌药这样的药物,作用于脘腹部,帮助止疼、行气,特别和肝相关的,香附、木香类药要用。3.在少腹部位的瘀血,就是因为妇科病里面,(1)瘀血和寒有关的,象官桂、小茴香,包括刚才讲过的,艾叶、炮姜这样的药可以用,象失笑散,看你怎么用,取其化瘀作用一定要用生的,(2)就是瘀阻,肺气上逆,呼吸四病里面的咳、痰、喘症状,我上次给大家介绍的,桂枝茯苓丸,可以用,实际上,你应该用三七,或者是旋覆花。(3)特别是瘀积,而肝脾肿大,胁痛的病人,应该用丹参、郁金、地鳖虫、九香虫、鳖甲,这是目前对于防止肝纤维化,以及肝硬化治疗当中,都是这样的,重的,也可以用水蛭,研成粉末;也可以水蛭煎煮,水蛭煎煮用,价格就有点太贵了,方方那么开,可惜,但是,我现在就叫病人,先用水煎水蛭,用这7付药以后,别把药渣子扔掉,把它留着,再自己想办法将其研成粉末,这样药源比较能被充分利用,而且还能减轻他(病人)的经济负担。
 下面,我想提供给大家参考的,就是把化瘀法给大家简单归纳一下:
 第一个,就是属于本法,活血化瘀法,它适合于治疗跌打损伤,引起的瘀滞疼痛,包括癥积、痈肿、产后瘀血腹痛,就是用本法,活血化瘀法。
 第二,行气活血法,就是行气药和活血药合用,针对气滞引起的瘀血,一般的慢肝、肝硬化这类,症见胸胁疼痛、肝脾肿大,符合于这个。
 第三类,就是益气祛瘀法,补气药和活血药针对气虚血瘀证,典型的方就是,黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤。
 第四类,温经祛瘀法,是温通经脉的药,和活血药合起来用,这应该适合因寒而血瘀的,寒性瘀血阻滞证,这是以生化汤为代表的方,作用是活血化瘀,温经止痛。将来我们女科篇里面要讲,温经汤,那更全面,当然,《中药学》,《方剂学》里面,有大温经汤、小温经汤,之后具体再说。
 第五类,清热祛瘀法,清热药和活血化瘀药合起来,对于瘀血阻滞偏热的,张仲景有个典型方,桃核承气汤。
 第六类,养血祛瘀法,就是养血药和祛瘀药合用,对于体弱又失血过多的病人,表现为血虚,体质情况不太良好,特别是对于血瘀病的这一类病人,一定要考虑用滋阴养血补血的药,要兼加活血化瘀药,特别是急性粒细胞白血病,包括再障(再生障碍性贫血),都是这样的,至少你得记住“归、芎、芍”吧,还有地黄,四物汤。
 现在讲第七类,祛瘀止血法,止血药和活血药合起来用,是为了使它瘀血去,而新血得生,达到止血目的,这就是以“失笑散”为代表的,包括讲升麻鳖甲汤,也是活血化瘀,达到去斑作用,当然,它又符和在什么法上呢?与清热解毒药的合用,所以,DIC(弥散性血管内凝血)的病人,就得这么用。
 第八类,软坚祛瘀法,就是软坚散结的药加破血逐瘀药,显而易见,就是对有形之痞块、癥块,要软坚散结,如大黄?虫丸,鳖甲煎丸,都是《金匮》里讲的。
 第九类,就是渗利祛瘀法,或者叫做化瘀利水法,在我们《金匮》里面,利水药和活血药合起来用,我上次介绍了当归芍药散,还有一个就是桂枝茯苓丸,妇科三篇里还有大黄甘遂汤证,属水血互结于室的,都是用化瘀利水法,我讲血分、水分的时候,讲“小调经散”,也属于这一类,那就得先活血,同时又得通利水道,血府逐瘀汤加五苓散也可以,两方合成,这种复方也同样能达到,利水药和活血药的合成作用,也可以叫做协同作用,所以,对治肾病的水肿,是值得考虑的,确实有利于水消肿,也有利于他的疾病康复。
 第十类,解毒祛瘀法。解毒祛瘀法,就是我刚才提到升麻鳖甲汤,对于感染性的疾病采用的方法,还有,就象肠痈,有大黄牡丹汤,属于这一类,清热解毒,活血化瘀,对于痈肿,《千金》苇茎汤有没有这作用啊?有。桃仁,瓜仁排脓,当然,它那里面清热解毒作用,是用泄热的、苦寒的,大黄配合桃仁、冬瓜仁类药。
 第十一类,祛瘀止痛法,这就是王清任所创制的,那一系列“逐瘀汤”,有身痛逐瘀汤,血府逐瘀汤,少腹逐瘀汤,通窍活血汤等,包括我说的活络效灵丹、失笑散,等方,都是这一类,就是善用乳香、没药、玄胡、灵脂,有较好的活血止痛作用。
 第十二类,通窍活血法,象对于昏迷的病人,出现的动血、发斑的情况,《温病学》已经强调了,就是清营凉血药和活血药合用,对于热闭心包的昏迷疾病,可以采取鼻饲法,给安宫丸、至宝丹等,或者为了帮助,患有皮下出血病人的,斑疹退掉,用犀角地黄汤。最后,就是对癫狂这一类的病人,精神神经系统疾病的,严重癫狂症,包括脑震荡的后遗症严重者,就安神药和活血药合用,特别治疗头部的外伤,当他(病人)不醒人事、头痛,甚至口鼻出血,就用祛瘀定志法,我觉得,我们哈尔滨的康复医院,对于植物人的促醒,他们是综合疗法实践,已经很受海内外欢迎,名声很大,他就是采用芳香开窍,醒神药促醒,再就是综合疗法,包括跟他象正常人一样的对话,呼唤他,再加上西药的,一些抗炎控制感染,并发症的问题,再就是我们中医的针灸、按摩,让他被动的运动,不然,病人肌肉萎缩,神经进一步的受伤害,这都获得很大成功,有的人大概昏迷长达半年以上,醒过来简直是奇迹,所以,中药很有潜力。
 活血化瘀药,在我们今天学的原文里,只短短的两个条文,但是,全书里面所涉及的方剂很多,当我们讲完最后三篇的时候,请大家自己整理一下,有关活血化瘀法的方剂,都符合我这里面讲的哪一咱治法,是什么药和活血化瘀药的配伍,发挥了协同作用,时间关系,就讲到这。
 小结
 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
 ┌概 念┬惊──发于外,有所触,指惊恐,精神不定,卧起不安(01)
 │ │悸──在于内,无所触,自觉心中跳动
 惊│ └惊悸──精神惶恐,坐卧不安,心中悸动不宁
 │病因病机┬惊──“寸口脉……动则为惊” 大惊卒恐,血气逆乱(01)
 │ └悸──“寸口脉……弱则为悸” 气血不足,心失所养
 悸│辨证施治┬火劫致惊,心阳不足
 │ │ ──桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤──通阳镇惊安神(12)
 └ └水饮致悸──半夏麻黄丸──蠲饮降逆,宣通阳气
 瘀┌瘀血脉证:唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟
 │ (兼)胸满,腹不满,其人言我满(10)
 血└瘀血化热脉证:烦满,口干而渴,其脉反无寒热(11)
 ┌血证概念:血不循经,自九窍排出体外,或渗溢于肌肤所致
 │病因病机┬火热亢盛,迫血妄行(?)湿热──酒客(07)近血(16)
 吐│ └脾气虚寒,气不摄血(?、?)
 │主 症:吐血、衄血、下血(近血、远血)
 │脉证与预后: (5、2、6)
 衄│辨证施治
 │ │虚寒吐血┬主症:吐血不止(血色浅淡,面色苍白或萎黄,精神痿弱
 │ │ │ 舌淡而润,??????无力)
 下│ │ └方治:柏叶汤──温中止血(14)
 │ │热盛吐衄┬主症:吐血、衄血(血色鲜红,心?不安,????
 │ │ │ ????,舌红?黄,脉数有力)
 血│ │ └方治:泻心汤──泄热凉血止血(17)
 │ │虚寒便血┬远血:下血,先便后血,此远血也(多位于小肠、胃、因为距肛门较远)
 │ │ │主症:先便后血(血量多?????????????
 │ │ │ ????????????????)
 │ │ └方治:黄土汤──温脾摄血(15)
 │ │温热便血┬近血:下血,先血后便,此近血也(多位于大肠、直肠,因为距肛门较近)
 │ │ │主症:先血后便(血量少?????????????
 │ │ │ ????????????????)
 └ └ └方治:赤小豆当归散──清热利湿,活血化瘀(16)
 十六篇讲的,是惊悸,吐、衄、下血、瘀血,是血证,又提到了瘀血的伴发症胸满症状,首先说概念,我已经给大家讲到了,作为第1条提供的是从脉象上,什么叫“惊”呢?发于外,有所触,指惊恐,精神不定,卧起不安。“悸”,是在于内,无所触,自觉心中跳动。“惊悸”总的概念,按照五版《讲义》的要求,叫做精神惶恐,坐卧不安,心中悸动不宁。病因病机,惊用“寸口脉动”来概括的,就是指的什么病因病机呢?大惊卒恐,血气逆乱所致。悸呢,“寸口脉弱”为悸,气血不足,心失所养所致。今天我已经给大家归纳了,悸,不完全都是属于虚证,但是,他所出的方剂对我们有启发意义。辨证施治里面,火劫致惊的,因为它导致心阳不足,因此,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,简称桂枝救逆汤,我给大家分析,去芍药,为什么?加蜀漆,和我们讲过的蜀漆散含义上有所不同,但是,整个方剂作用叫做通阳镇惊安神。水饮致悸的,用半夏麻黄丸,蠲饮降逆,宣通阳气。
 瘀血的脉证,两条,叫做“唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟”,兼有“胸满”,“腹不满,其人言我满”。“其人言我满”,是跟着“腹不满”的,也就是说,他(病人)有胸满,和腹满的情况。瘀血化热脉证,就比这一条的一般脉证重了,重在哪里呢?烦满,口干而且渴,从口燥发展到口渴,其脉没有热象表现,这叫“阴伏”。为什么?瘀血内结所致。
 吐、衄、下血证,同为血证,血证的概念,血不循经,自九窍排出体外,或渗溢于肌肤所致。病因病机,有两大类,一个是火热亢盛,迫血妄行所致,一类呢,脾气虚寒,气不摄血所致。其中点出来,“酒客”属于湿热之体,还有一类,湿热下注出现的近血,仍然按照火热亢盛,迫血妄行的病因病机认识,主症就是吐血、衄血、下血,作为“下血”,就是便血里面,有近血、远血之分,近血、远血的概念和病因病机,包括它的代表方剂,大家要记住。有关脉证和预后,5条、2条、6条,属于三类条文,大家一般了解,有一个[校勘],“尺脉浮”的问题,包括有出血征象的人,其面色薄,我们在《虚劳》篇里面,讲亡血的病人,其面色薄,这里是讲的面色比较淡薄。
 辨证施治里面,虚寒吐血主症,为“吐血不止”,给大家补充了兼有的一派虚寒象,主方就是柏叶汤,温中止血。热盛的吐衄,主症吐血、衄血,兼的是实热证的表现,用泻心汤,泄热凉血止血。请大家注意,不要因为这两张方子源于条文上,是“吐血不止”和“吐血衄血”,我说,只要符合这样病机的失血证,两张方子都可以用的,而且,目前在临床上应用得比较广泛。虚寒便血,远血,“下血,先便后血,此远血也”, 多位于小肠、胃、因为距肛门较远,所以叫做“远血”了,主症,先便后血,在血量上和伴发症上,也一定要伴有虚寒的情况,才能用黄土汤,温脾摄血。请大家注意,黄土汤,和归脾汤、归脾丸之间的关系,比较。温热便血,近血,“下血,先血后便,此近血也”,多位于大肠、直肠,因为距肛门较近,所以叫做“近血”了,在主症上,先血后便,量和颜色上,以及兼症上,表现得湿热偏重,所以,用赤小豆当归散,清热利湿,活血化瘀。
 整个十六篇的内容讲完了,下面,我们进行第十七篇的讲解。

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