玻尿酸为何出现迟发性红肿问题及如何解决

一、据《PlastSurgNurs》2014年9月报道：注射真皮下填充剂和容积填充应避免“危险区”（作者Brennan）

注射真皮填充剂可能诱发重度并发症，如皮肤坏死或视力丧失等。美国加利福尼亚的整形外科医生Brennan，对注射填充相关的面部解剖结构进行了系统性分析。

面部填充的危险区包括：颊部、眉间、鼻翼、颞部及口角。

1.颊部主要含面动脉、面横动脉、上颌动脉的颊支、眶下动脉和泪腺动脉的颧支。
2.眉间主要包括滑车上动脉和眶上动脉。
3.鼻翼主要为鼻外侧动脉和内眦动脉。
4.颞部主要含颞浅动脉、颞浅动脉额支、及部分颞浅动脉的分支。
5.口角主要包括上唇动脉和下唇动脉。

二、注射完玻尿酸为什么会有迟发性红肿问题

下文摘自2009年11月20日Plastic and Reconstructive Surgery
文章标题为：Soft Tissue Filler Complications: The important role of biofilms
本文后经杨翠霞摘译，译文名称《软组织填充剂并发症——生物膜的重要作用》，发表在《医学美容时讯》。

1.什么是迟发性红肿？
是指注射填充剂一个月以后出现的肿胀，通常伴有疼痛，略红。不伴有发痒、感染、过敏的情况。是迟发性并发症的一种，是一种低度的炎性反应，目前研究迟发性红肿与生物膜的形成有一定关系。

2.形成迟发性红肿的原因
1)生物膜是指附着于惰性或者活性实体表面的细菌细胞和包裹这些细菌的由细菌自身所分泌的含水聚合性基质所组成的结构性细菌群落。其表面包被多聚糖基质，内部包含众多输送养料的管道，其复杂的结构和代谢功能与更高级的有机体相似。
2)免疫系统对于他们不敏感，他们能够产生单个细菌不能生成的一些物质。
3)所有的这些填充剂（除了自体脂肪）都是由材料组成的，对宿主来说是一种异物，为生物膜的形成提供了潜在的来源。
4)既往有研究表明迟发性异物肉芽肿的形成机制可能是生物膜的作用。
5)迟发肿与材料代谢时间有关，生物膜的形成需要一定的时间，短效材料未等生物膜形成稳定，就被人体代谢了。维持时间越久的材料，出现迟发肿的几率约大。
6)注射时反复穿刺引起的血肿，也会使后期迟发性红肿的机会加大。
目前临床医生使用大分子玻尿酸注射习惯问题
由于高交联型玻尿酸塑形效果好，所以医生喜欢把材料当作假体来使用，一次注射很大量，来完成很挺的鼻子或者很尖的下巴，导致单点堆积量过大。大体积的材料无法和组织很好的融合，自身组织不能提供充足的代谢环境，产品形态维持时间长，生物膜在材料表面形成后会随着材料形态的稳定而稳定，一旦身体免疫力下降时就会产生炎性反应。（预防方法见4.3）

3.已经出现的红肿的处理办法
1)早期抗生素使用应包含两种药物联合治疗，如喹诺酮类联合第三代大环内酯类抗生素，以预防更多的生物膜沉积。大环内酯类抗生素是唯一的能够在皮下脂肪中沉积（也是填充剂主要注射的层次），同时可以阻碍群体感应。
2)现象：为什么后期吃消炎药也还是肿？
答：事后吃消炎药只能起到当时控制肿胀消退的效果，并不能根本解决生物膜附着的问题，（生物膜的EPS可以干扰巨噬细胞的吞噬作用。生物膜能够抵抗一千次的改良抗生素的进攻，这可能是由于生物膜的环境能够对抗菌剂抵抗做出迅速的反应的缘故）。如果已经发生两次以上迟发性反应，建议进行玻璃酸酶溶解。]
3)经过抗生素治疗后，可以考虑皮损内注射高剂量的皮质类固醇。

4.预防迟发红肿的重要步骤
1)在治疗前了解清楚患者之前注射过的材料非常重要，可能的出血性疾病、免疫抑制状态或者之前的感染也有必要了解。
2)严格遵守无菌操作技术，对永久性填充剂更是如此。酒精消毒是广泛使用的方式，但是氯己啶对于残留菌消毒效果更好，清洁皮肤时注意将皱纹展平。在填充半永久或者永久性填充剂时可以预防性的使用抗生素来预防生物膜的发生。

现象：为什么严格消毒之后还会发生迟发肿？
答：严格消毒一定会大大减少感染的机率，但完全无菌是不可能做到的，即使是手术室环境。而且皮肤毛囊中有时也会隐藏细菌，会随着穿刺被带入到皮肤深层，这些都为生物膜的形成提供了便利条件。那怎么办？往下看

3)如果需要通过大剂量注射完成形态的话，首先要多点注射，避免在一个部位大量推注，其次建议分层次进行注射，大家都清楚材料注射越深代谢越快，注射越浅代谢越慢，如果需要一个部位大量注射时最好的方式是深层注射大分子高交联型型号,向上的层次注射中或者小分子交联型型号。采用分层注射，这样给材料和组织有一个融合的时间。

4)注射后立即进行充分按揉，使材料和组织充分融合，大大减少迟发红肿发生的概率。（这点对于高交联度的材料尤为重要）

5)注射部位皮肤局部出现感染活动期严禁注射。我们看到过的一些病例是在长青春痘时注射的，这种感染源非常容易形成生物膜。

6)有些医生如果一次大剂量给客户注射时会预防性的服用抗生素，以阻止生物膜的形成。

5.为什么有时候反复溶解还是肿？
因为没有把材料溶解干净，生物膜仍然附着在材料表面。
高交联大分子材料本身的酶解时间是比较长的，比市面上中分子低交联的材料的酶解时间都长，因此不可以拿溶解低分子材料酶的浓度和剂量去溶解，这样效果不好。
其次注射溶解酶需要精细的技术，只有把酶注射在材料处，并且充分按揉让酶均匀的分布在注射部位，才能起到很好的溶解作用。
所以医生注射酶的浓度、层次位置、以及按摩的手法，都会影响材料降解的速度。

[现象：有时候医生很矛盾玻璃酸酶打多了会不会引起其他问题？
答：单纯注射溶解酶、不添加激素的话，是不会产生其他问题的。高交联型玻尿酸，需要溶解酶的浓度大，目前大部分医生还一次注射150单位的溶解酶，这个量是不够的，一般300-500个单位，有些医生最大会注射1500单位的玻璃酸酶。这个需要根据实际情况进行判断。

上文中所提到的预防迟发性红肿的注射方法来自于多位医生的临床经验。