茯苓四逆汤

茯苓四逆汤：茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片炙甘草二两，炙干姜一两半。【功用】回阳救逆，兼顾利水。【主治】伤寒，发汗或下后，病仍不解，烦躁者。汗、下后，心肾之津液两虚，以至病仍不得解，阴阳水火离隔而烦躁。烦是阳不得遇阴，躁是阴不得遇阳。茯苓、人参助心以止阳烦，四逆补肾脏以定阴躁。【方证要点】1、阳虚水泛证：以身热恶寒，手足冷，体痛，下利，腹部拘急，心悸烦躁，小便不利为辨证要点。主要症状为口渴，烦躁，纳差，乏力，少气懒言，素来怕冷，以胸背部尤甚，常常自觉困倦感，小便不利；舌质淡，或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉或者微细无力。2、常用于尿频、无脉症、失眠、心率衰竭、冠心病、心肌梗死、急性胃炎、慢性肠胃炎、结肠炎、肠结核、风湿性心脏病、肺源性心脏病、震颤性麻痹、急性心功能不全等属于阴阳两伤，邪独不解，或挟水饮，神志被扰者。

【类似方证鉴别】1、茯苓四逆汤与四逆汤：都可以治疗四肢厥冷。茯苓四逆汤证为阳气虚弱，水饮内停，故水肿、小便不利为其主症，比四逆汤病情更进一步，临床可见烦躁。2、茯苓四逆汤与真武汤：都可以治疗阳虚水肿。茯苓四逆汤是少阴阴阳俱虚，致阴阳不交，水火不济而见烦躁，故回阳益阴，宁心安神，阴阳同治；而真武汤是阳虚水泛，阳虚不能温养肢体，水气浸渍四肢经脉则身瞤动、振振欲擗地。表里同病，里证较急，故温肾阳利水气。茯苓四逆汤和干姜附子汤区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂，因汗下之序有异，其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致，下之苦寒攻伐，阳气内伤，阴寒内盛，复用汗法，则使阳气随汗液浮越外泄，形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠，身无大热(言外之意可有微热之象)，是阳气外浮，假热之象;夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛，旨在破阴，以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致，汗为心之液，发汗伤心阳，下之阳更伤，形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱，’肾水欺凌，心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳，以温补元阳，降除水气取效。这是二者的根本区别。真武汤证与茯苓四逆汤证的区别在于：真武汤是肾阳虚衰，水气泛滥之重证。肾阳虚惫，无以制水，水湿充滥上下内外，故宜温阳利水。方中附子炮用，功在温复肾阳;白术健脾制水，配伍获等淡渗利水，使得脾机运转，水湿下渗;加之重用生姜，意在宜散水气;故温阳利水并用而偏于利水。而茯苓四逆汤中附子生用，配伍干姜，功在回阳救逆，伍以人参益阴，茯苓淡渗利水，故能阴阳两救而兼除水湿，而功偏回阳救逆。故水湿泛滥重证者，方选真武汤;证见烦躁，亡阳欲脱者，治宜茯苓四逆汤.阴阳两救。

【原文】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）

《伤寒附翼》：先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱虚而烦躁也。故制茯苓四逆，固阴以收阳。茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气，安虚阳外脱之烦，故以为君。人参配茯苓，补下焦之元气；干姜配生附，回下焦之元阳。调以甘草之甘，比四逆为缓，固里宜缓也。

参考资料：《伤寒论》用茯苓的方剂共有15个(包括4方的加减法)，用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有苓桂枣甘汤一方，乃治发汗心阳虚、欲作奔豚之证，方中重用茯苓利水宁心而治水邪上逆，其它只有苓桂术甘汤和茯苓四逆汤二方中茯苓用量达四两之多。苓桂术甘汤以茯苓为主药，淡渗利湿，化气利水，治疗伤寒误治，脾胃气虚，水气上冲之证。另外小柴胡汤、小青龙汤方后加减法中，明确指出小便不利加茯苓四两。由此可见，本汤证仲景以大剂茯苓化气利水、降除水气之旨甚明。茯苓虽兼宁心安神之功效，但其化气利水、平降水逆之主旨不可颠倒。水饮降除，心阳免受欺凌，神安自宁，这是仲景以茯苓四逆组方的根本所在。

参考资料2：本条“发汗，若下之，病人仍不解”。徐忠可谓:“此证惑人，在病仍不解四字”。其实，仲景早有明训，“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈“(58条)。本条汗下俱过，阴阳不能自和，病无向愈之机，反而有病势深人之变，是“病仍不解”也。“发汗”可使心阳受伤，“若下之”则苦寒攻伐，伤阳益甚，则可出现心悸、脉微等心阳衰微之证。由是观之，仲景所云“病仍不解”，其意有二:一者提示我们“下之”后病有自愈的转机，二则示人，汗下后阴阳不能自和，病情有变，不可误以为表证仍在而更用汗法。出现烦躁之候，则是本条病势转变的重要表现，乃心阳虚衰，不能制水，肾水上凌，阳气欲脱之证。方以四逆汤温补心肾元阳，取茯苓引水下行，降除水饮，阳复水祛而烦躁自宁。

参考资料3：茯苓四逆汤和干姜附子汤区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂，因汗下之序有异，其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致，下之苦寒攻伐，阳气内伤，阴寒内盛，复用汗法，则使阳气随汗液浮越外泄，形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠，身无大热(言外之意可有微热之象)，是阳气外浮，假热之象;夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛，旨在破阴，以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致，汗为心之液，发汗伤心阳，下之阳更伤，形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱，’肾水欺凌，心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳，以温补元阳，降除水气取效。这是二者的根本区别。

茯苓具有良好的宁心除烦的作用，能对由于病传少阴，阴阳两虚，水邪内扰心神而出现的烦躁一证具有良好的治疗作用。烦躁是症状，是标;而本在于阳虚气化无力，水气上泛扰心;故重用茯苓淡渗利水，配伍附子通阳化气利水，使水气从下而利;故方中重用茯苓是取其利小便，伐肾邪而宁心除烦，标本同治，一箭双雕。

《伤寒名医验案精选》 一、烦躁 周连三医案：段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效．病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克，急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。 按语：少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。

二、亡阳 白棋宗医案：李某，女，35岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：茯苓30克，附子15克，党参15克，干姜15克，甘草15克。连服6剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之16剂而愈。 按语：阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。


上案补注： 茯苓四逆汤由四逆汤加人参加茯苓而成。由方中选用四逆加人参汤回阳救逆，益气生津可得知此证阳气虚衰极甚，达亡阳欲脱之危，故知茯苓四逆汤亦用于亡阳急症、重证上，尤适合于亦阴阳俱虚，阳虚尤甚者。

三、心悸 贺有功医案：汪某，男，53岁，1959年1月7日入院。心慌气喘反复发作已3年，每年发作2—3次，每次发作15分钟，近次发作已三星期之久。伴有咳嗽，食欲减退，恶心呕吐，不能平卧。检查：急性病容，有紫绀，时躁扰，心率212次／分，脉数急不整，按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：熟附片24克，淡干姜12克，炙甘草9克，台党参12克，白茯苓12克，法半夏9克。浓煎，每日1剂。服2剂，心率降为106次／分，又服3剂，心率84次／分，心音规律，患者无任何不适，痊愈出院。 按语：少阴阴阳两虚，心君空虚无主而悸动不安，用茯苓四逆汤温少阴之阳，益少阴之阴，又交通心肾，则心君得养，悸动得安。


四、喘促(肺心病) 何志雄医案：1964年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，端坐床头而不能卧。余急给氧，气略平。但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌淡，脉数。余遂与其他中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。 按语：少阴亡阳气喘，乃危脱之象，预后不良。《伤寒论》299条云：“少阴病，六七日，息高者，死。”虽言“死”，并非不治，如能及时回阳救阴，仍有可愈之机。本案气喘不息，呼多吸少，脉虽见数，然必按之无力，乃虚阳外越之象，故用袄荟四逆汤以回阳为主，兼顾其阴，阳回阴固而喘自平矣。

五、泄泻 刘绍武医案：齐某，男，49岁，1988年10月26日就诊。3个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日4—6次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。方药：茯苓12克、条参、制附片(先煎)各15克、炮姜6克、炙甘草10克，水煎服。服5剂泻止，继服10剂而愈。 按语：嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。