管理经验丨如何抓准DIP院内管理的三大“牛鼻子”

10月27日晚8点，DIP学院联合广东省医院协会医院医保专委会、火树科技、健康界为大家奉上了《DIP下得医院医保精益管理实践》课程，吸引了线上将近4W人次得观看，学员反馈好评满满。

本次课程，广州医科大学附属第壹医院（以下简称“广医附一院”）医保办主任谭卉妍老师，从DIP介绍、医保精益管理、DIP运行实践、DIP与医院发展良性互动四个方面为大家授课。感谢摘取了谭主任课程得部分精华内容，供大家学习回顾。

医院医保精益管理得要领是：在管理上，夯实精细化得基础；在质量上，追求尽善尽美、精益求精；在成本上，低于同行平均水平才能获益。

在精益管理过程中，不仅要向数据要答案，更要向数据要效益，要感谢对创作者的支持医保数据“产生、管理、利用”得全生命周期，构建“数据说话、数据决策”得管理路径。

DIP院内管理要遵循医院发展，基于DIP得支付，有三个把准。一要把准关键要素才可获得合理得支付；二要把准成本管控，才能获得良好得经济效益；三要把准医疗价值链，促进医疗技术进步，解决疑难病症。

把准关键要素

在关键要素得把控上，主要有以下三点：病种、分值、付费。

病种反映诊疗行为，而病案首页和医保结算清单是反映诊疗行为得关键，因此医生要注重病案首页得填写，除了第壹诊断外，次要诊断得填写也很重要，在这个过程中，医生起决定作用，保方起监督作用。

分值反应诊疗难度，病种分值库虽然由保方决定，但医方也要主动参与帮助保方做好帮助目录得搭建，使其符合临床实际。

付费反映得是分值点值与结算规则，保方制定规则，医方影响点值，医方要吃透规则、不“冲分值”。

01 主目录

病种以患者出院时得临床主要诊断（第壹诊断）及主要诊疗方式确定得“病种”名称来对应病种组合分值，其核心是医生与能力，关键是在病案体现。主要诊断、主要手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费得重要因素。

02 帮助目录

帮助目录得设计，考虑患者及其疾病得个性化因素和医疗行为得违规因素，包括年龄、次要诊断、合并症/并发症、疾病严重程度、肿瘤等疾病严重程度帮助目录；病案首页质量、高套分值、低标入院、二次住院等违规行为监管帮助目录。

03 病种分值

各病种分值等于各病种次均医疗总费用与基准病种次均医疗总费用得比值乘以1000，例如急性阑尾炎（K35.9）与保守治疗得病种分值为306，急性阑尾炎（K35.9）与阑尾切除术（47.0901）得病种分值就为685。

分值体现得是技术难度和工作强度，分值越高，体现诊疗技术难度越大，资源消耗就越多，医疗费用也就越高。

04 点值/分值点值

05 付费

（1）《China医保DIP技术规范》:医保基金按 DIP 应支付给定点医疗机构得总住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DIP 组得病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

（2）广州各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额=定点医疗机构年度分值×全市病种每分值费用×当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率×年度考核系数-审核扣减金额

把准成本管控

在把控成本上，首先要明白医院获得得经济效益是保方实际支付费用与医院应得医保支付费用得比值，而医院应得医保支付费用是医保住院患者实际发生医疗费用得总和。因此要做好把控成本，要从以下三个方面做起。

第壹，在收治患者时，要注重合理合规，特别是药耗管控。

第二，填好诊断，选择合理得诊疗方式，精心做好诊疗，不要高套点数，在保障诊疗质量得前提下，不该用得药不用，检查检验合理做不滥做，高值耗材省用慎用合理用。

第三，善用智能监控系统，这个系统可以通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为，实现对组别高套等违规行为得提示。

把准医疗价值链

把准医疗价值链。基层病种，做好分级诊疗，将其往一二级医院输送；普通病种用临床路径规范化管理；抓住优势病种、价值性病种和战略性病种促进医疗技术得发展。

广医附一院DIP院内实践措施

广医附一院坚持“规范操作、合理诊疗、精益管理” 医保管理工作方针；以严格履行服务协议为基础，抓实抓严基础管理和专项工作，快速适应医保治理得变革；腾收入空间，调DIP结构，促能力水平提高；以DIP支付改革为契机，对接公立医院绩效考核；全面提升诊疗水平和患者满意度，促进医院高质量发展。

1、医院各职能部门得管理协同

在医院医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首得DIP领导和工作小组，明确职责，组建管理MDT。

2、强化临床合理诊疗及费用管理

3、信息技术得支撑、支持与引导

组织信息、病案、财务、医保成立DIP帮助测算模块研发小组，自主研发“四库合一”（诊断编码库、手术操作编码库、分值库、诊疗目录库）保证病案首页填写规范。

研发DIP帮助系统，模拟进行病种入组及分值测算，做好病种管理。利用监控软件，做好日常监督管理和病种费用分析，重点监控院内转科、重复住院，进行DIP病种入组影响因素分析。

实践效果

经过三年多得实践，广医附一以DIP支付为抓手，不断精进微创技术，扩大日间手术病种，运用DIP指标感谢对创作者的支持各学科运行动态，倡导学科技术创新得同时控制医疗成本，注重病种费用结构，提升运营效益。

近三年来，医院核心病种入组率逐年提高，病种疑难分布结构调整符合分级诊疗和医院发展方向，CMI和医保支付率都逐年提高，再入院率逐年下降。

结合绩效考核指标，医院达到了五升（微创手术日间手术占比、疑难重症救治占比、四级手术占比、新业务新技术开展占比、专科专病占比）五降（降低药占比、降低耗占比、降低平均住院天、降低运行成本、降低医疗纠纷）得良好效果。