《金匮要略方论》学习笔记20
脏腑经络先后病脉证第一/四诊举例/切诊
第9条，切诊。这是一个二类条文。
《金匮要略》“9．师曰∶病患脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也。”
“病患脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”- 这个我在开始讲脉学的时候，曾经举过这个例子，也就是说，他讲同样是一个浮脉，同一个脉象，由于脉位的不同，主病不同。
“浮脉者在前，其病在表”- 这是指的关前，寸脉，见浮脉。我说了，浮而有力的为外感。那么“其病在表”这就是外感病，当然是表病了。
“浮者在后，其病在里”- 在后是指的关后，为尺脉，尺脉如果再见到浮脉呢，就是病在里。
在《金匮》里面，有尺脉浮，为血虚，女劳疸，“尺脉浮为伤肾”，因此是病在里的表现。
除了血虚和女劳疸之外，他又举出，
“腰痛背强不能行，必短气而极也”- 这个地方就是因为
* 肾藏精，还主骨，肾的外府为腰部，所以当
* 肾虚衰、肾精不足的时候，它失去润养，就
* 出现腰痛、背强、酸软无力、不能行走，这样一系列的症状，
* 特别是肾不纳气的虚喘，就是临床诊断的一个标志性的症状。
所以，第9条讲的是同一脉象，由于脉位不同，主病也不同。这一条是讲切诊，对于诊病的意义。
下面我讲，第7条，属于二类条文。大家要熟悉。
《金匮要略》“7．师曰∶寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”
这个是属于切诊与四时五色合参。 下次课讲。
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同学们好，上次课，在四诊举例中我们讲到了第7条，有关四诊合参的内容。实际上本书的第9条和第7条都是论述四诊合参的，我们把第7条作为二类条文，给大家介绍，它是脉象与四时五色相结合的，诊病方法，下面接着讲第7条。
这里的，
“寸口脉动” - 就是指的独取手太阴动脉，它就包括两手的六部脉，寸、关、尺全含在其中。如果其它篇章里面，寸口、关上、尺中对举的话，那么这个“寸口”就是单指寸脉而言。所以，有时候要根据条文的具体内容，有具体说法，今天我们要说的这个“寸口”，它就是指的两手的六部脉，所见到的情况要和四时气候的变化相应。
这个条文，首先你应该记住两个经典句，
第一句，
“四时各随其色”- 就是人与自然，这样一个天人相应的整体观出发，这个在四诊合参的意义上，就是四时各取“随其色”。“相应者万全也，不相应病态也”。
再一句，
“非其时色脉，皆当病”- 就是说，病理情况，那就是不相宜了。也就是说当非其旺时的色脉出现，就是病势转剧的凶兆。
现在做一下第7条的分析，
“因其王时而动”- 在第1条，讲“四季脾旺不受邪”的时候，曾经给大家介绍过，脾旺当令的季节时间是四季里面每一个季度末的那18天，全年就有72天为脾气当令。
如果按照四季分解来说，那就是
* 长夏为脾所主，色就是应该是黄，脉应当是缓。
以此类推，若是按照
* 春天肝气当令，它就应当 见色青、脉弦。
* 夏天心当令，因此，它应当是色赤，而脉洪。
* 秋天肺之令，色白而脉浮。
* 冬季肾之令，色黑而脉沉。
这就是应当见到的正常的气色和脉象。
所以，色、脉应当随四时之旺气而动，这是人体适应四时，反映在脉诊的生理动态。
这个条文里它讲的是，“四时各随其色，因其旺时而动”那么，
“假令肝旺色青，...肝色青而反色白”- 这是一个举例，假设说，肝旺的时候，那显然是指的春季的时候，现在是没有见到正常的色脉，反而见到了秋季的色脉，秋季的色脉是，色白而脉浮，不是青色也不是弦脉，所以这个在病机分析上，教给咱们，根据它所见的临床表现，也相当于察其脉证来寻找病因、病机。
这个地方的病因、病机，就是肺金如果不被制约的话，对肝虚就要相乘。对肝虚的病证，为什么可以从肺金入手，进行治疗呢？因为肺金被制约以后，对肝有一个保护作用。现在这个证，这个脉色，指的是肝血虚而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪气乘其肝虚。
这个在治法上，就是清金平木法。
用方，我提供个建议就是化肝煎。
化肝煎的药物组成，有青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母，贝母根据情况，如果肺热，就用川贝，如果为了增强化痰的力量，就用大贝、浙贝。这是化肝煎，可以作为临床参考。
临床应用方面，我觉得色脉的变化，必须与四时气候变化相应，才能够维持内外环境的统一性，如果违反这个规律，就属于病态。上面这个举例，就说明了这个问题。
从现代研究来讲， 对于这个色、脉，特别是脉象为关键，比方说，我们现在正好从秋天走向冬天，这个阶段人体是怎么变化的呢？《内经》原文有个说法。
现代研究它讲到，
* 秋天气温逐渐降低而气压渐高，人体的汗腺就不象夏天那样，排汗比较多，这种情况，脉管还仍然带有扩张的余势，因此这个脉象，它没有马上从盛夏转向秋季的脉象，就是这么一个过渡的阶段，因此叫做“毛脉”，它是什么样子呢？秋脉（毛脉），就是轻虚而略带浮象，就是有点浮的表现，它就像毛一样，所以叫做“毛脉”，即把这个浮脉叫做毛脉。
这是现代研究给提供的秋脉，说秋脉为什么也叫做毛脉。我们说是浮脉，就是因为它的脉管，还没有从夏天走向秋天，仍然带有扩张的余势，所以，它就是轻虚而微有浮象，称其毛脉。
* 冬季，就从秋季的那种气温，逐渐变得更加低了，气压更高，所以它所表现的特征，就是气温低而气压高，这个时候，气温一低下来。我们的毛孔就收缩了，这个肌体状态就内藏了，所以脉象就变成紧象，气压高，血液流向体表的情况，受到外界的阻力也加大，所以脉就变沉了。沉脉又叫石脉，这是形容它比较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”。这是在脉象上，通过现代研究也解释了。
如果说，天气转热或者不是这个时令，突然气温升高，脉象就比平素略快，这个也是通过现代研究，专门研究脉学的学者，他们通过实验研究证实了。为什么？他们认为脉率，不但受到不同季节的气候的影响，还受到天气变化的影响。也叫“暖峰”，当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快。
这些都是从脉象上、气色上来说，我特别对“非其时色脉，皆当病”这句话，我觉得是对整个杂病临床，都有实践意义。咱们不能拘泥于，他就举了肺乘肝的这个例子，春天见到了秋天的色脉，这个例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘肝，出现的什么情况，不容易理解。
我讲一个非常通俗的例子，也是我几十年以来，我印象还仍然很深刻的一个病案，就是我刚刚毕业两年不到的时候，也就是59年春天左右，出门诊当小大夫。
县医院突然来了一辆马车，上面坐着一家人有六、七口人，还有两个人抱着一对小孩，替那个女病人抱着，她的双胞胎，所有的人都带着新的花毛巾，蒙着脸，进屋了，把其他的病人吓的都躲开了，说这是怎么的了。我掀开毛巾一看，每个人脸色都特别红，且肿胀，眼睛都睁不开了，“目不得睁”口也是张不开，全都是这个样子，我在城市里长大的，我根本就没有见过这种情况。
首先问诊，我问：“这是怎么搞的？”
她说：“我们是吃灰菜中毒了。”
她说：“在公社医院里，医生说 都得住院点滴，我们没有钱，所以就上你们县人民医院，中医科来问问，有什么办法。”
我当时想灰菜中毒，这咱们中医也没有讲过呀，这算什么病呢？用什么方？没有办法，我就去找内科大主任，他是哈医大早年毕业的。
主任说：“西医就是大量的维生素C，加葡萄糖点滴，也得两天见分晓，还得看有没有感染，什么的。
我说：“人家家属表示：我们就是为了不点滴，省钱，才到你们这来找办法，你看是中医解决，还是西医解决。”
大主任毫不客气，说：“你中医给汤（趟）一汤（趟）吧。”这是双关语，意思是你就汤（趟）着看吧。
我一想，老师讲《方剂》中，大头瘟，大头瘟是什么样呢？我没有见到过，但是我一下想到，《金匮》里面就是说望气色“面赤为风”，那天我给大家讲“色黑为劳”我给举了例子，这个“色赤为风”我牢牢的记住了，赤，特别是这样的病人，红、肿、热，肿胀不说呢，他不是痛，是有点痒，所以我马上觉得，这个风应该是和风热之邪相合的，治大头瘟当时讲方，是普济消毒饮，当时非常有意思的是，“普济消毒芩连鼠”这个方歌第一句话我记住了，到了“鼠”这个字，鼠是什么药呢？对不上号了，我一想这也来不及了，不能背原方了，这个“鼠”。（后来讲《中药学》的时候，我再来看，鼠粘子就是牛蒡子，我们开方都写牛蒡子，不写鼠粘子，所以，我讲《中药》，我都给他们强调，讲学名一定也要讲别名。）
但是这个“色赤为风”也等于我们中医无创伤的诊断，现在就是要教给你，从临床的所见脉证，你就得赶紧按照我说的辩证思维方法，从证测其病因、病机，赶紧确定治法，回头我想到了，普济消毒饮这个方肯定治法对头，有清热解毒、有疏解风热的作用，但是，这个方当时开不全了。
我一想，银翘散不就是疏散风热，也有解毒作用吗？而且还走表，特别是有连翘、桔梗，然后我开马勃，再由头一看方，真是虽不中也不远矣。开多少呢？我记得好像是开了五付，因为我心里没准，我不敢多开。
病人问: “吃几天？”
我说：“好了就不用吃了”。
结果，三天以后，来了个小伙，他可能是那个妇女的丈夫，来的时候说：“大夫，我们可真得谢谢你。”
我说：“你是谁呀？”为什么不认识了，因为上次来的时候，他是封侯的那个样子，我根本没有看清楚，现在看五官长的还挺端正的。
他说：“我们都好了。”
我告诉他们，把汤药熬好了，你们就当水喝，能喝多少就喝多少，所以他们好的很快，根本没有吃五付，三天，就都好了。
现在通过那次经历以后，目前临床上，比方说，能够看到由于其它过敏因素造成的荨麻诊，张仲景在《水气》篇里面讲了瘾疹，瘾疹，中医外科叫做癗风。
如果属于热毒类的，或者是我们说的风、热、毒，普济消毒饮应当是首选方，扁桃体发炎，化脓，包括面部的丹毒，有的人就是夏季就在面部红肿。
比如刚才说的灰菜中毒，西医有个名字叫“日光性皮炎”就是在裸露的部位红、肿、热、痒，也有的伴发低热，就是热象，风热上攻的表现，那么现在我举的这些病证，也属于这样同类性质，因此，这个方子也是可以用的。
我把四诊举例的内容按照二类的主要条文，给大家按照临床给以举例，供大家参考。
我上次举的一些例子说，咱们国内医学临床的误诊率比国际标准的25%多出2.8个百分点，其中专家评析，因素达到16种情况，但是对青年医生，中西医全在内，基本功不够扎实是一个主要原因，还有就是他们认为1/4是诊断经验不足，还因为就是问诊和体格检查不够细致占17.3%。
你第一次接诊的时候，首先对中医不要有偏见，不要以为有患者一来，伸开胳膊就说：“你给我把把脉，你看我得的啥病？”他真就是认为你中医把脉就能看病，你给他解释以后，他能够合作，一定要坚持四诊合参。
另外应当选择特异性的检查项目，比方说，我上次举例的那个嗜铬细胞癌造成的高血压，西药那么多比较好的降压药不能降，我这用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤、包括我认为她月经不调，我还用过二仙汤的加减（无效），病都是该好的时候她自然就好，该发作的时候就发作，所以这个必要的检查，在我们的知识领域里应该通晓，有利于你提高诊断水平。
还有一个就是要防止，目前依赖于辅助检查的问题，中医要走这条路，那就失掉了自己的精髓和灵魂，步西医的后尘，永远也撵不上，总是落在人家后面，我认为咱们中医学有别于西医学，或者说它有它的特色，能够发展到今天，就是它无创的传统医学优势，就在于容易被病人接受，我没有创伤，我诊断的结果和你的检查结果，是殊途同归，所以说咱们中医还得保持自己的特色，就得把这个基本功练好，这样的话减少误诊率，提高诊断能力和水平很重要。
