丽水经济技术开发区

维克托电力设备有限公司“1.6”物体打击一般事故调查报告

2017年1月6日15时20分许，维克托电力设备有限公司（以下简称为“维克托电力”）发生一起物体打击事故，事故导致一人颈动脉受伤，送丽水中心医院抢救途中心跳呼吸骤停，于2017年1月6日15时50分死亡。(死者梁新峰，男，38岁，贵州省翁安县人)。

2017年1月6日16时50分，丽水经济技术开发区安监局（以下简称开发区安监局）接到维克托电力电话报告，称该公司刚刚发生一起事故，一名工人在操作冲床过程中颈部受伤，在送医院抢救途中死亡。接报后，开发区安监局、公安分局立即派人赶赴现场进行调查核实。2017年1月9日，依据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》的规定及的委托，丽水经济技术开发区管委会依法成立维克托电力设备有限公司“1?6”物体打击一般事故调查组，调查组由开发区安监局、公安分局、总工会、机关纪委等有关部门组成，并邀请丽水经济技术开发区检察分院派员参加，对事故进行了全面调查。事故调查组通过现场勘察、询问当事人、查阅台帐等工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

维克托电力设备有限公司为有限责任公司，位于丽水市莲都区南明山街道桥亭路68号，于2011年7月20日注册成立，统一社会信用代码：91331100577710277A（1/1）；注册资本壹仟贰佰万美元，法定代表人郑文科，公司执行董事长郑寿兴，公司现有员工200左右，主要从事高中压电力金具的生产和销售。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年1月6日中午12时30分开始，杨朝华和梁新峰一起在维克托电力一号车间12号冲压机床上班，生产四方头螺栓。该台机床是由浙江瑞安市富康机械厂于2014年9月24日出厂的开式固定台压力机，机床型号：J21-40，出厂编号：0028。杨朝华负责原料加热，梁新峰负责冲压。下午15：20许，正在边上13号冲压机床作业的犹丹、刘益清突然听到“砰”的一声，发现梁新峰右手捂着脖子站起来，脖子处有血流出，然后他慢慢跪到地上。杨朝华发现了马上停下手头工作，跑过去帮梁新峰捂住伤口，但血流的很快，根本捂不住。犹丹和刘益清也要过来帮忙，杨朝华就叫犹丹关了自己的机器，避免过热发生事故，并叫刘益清跑出去找其他人过来帮忙。

（二）救援情况

维克托电力办公室管理人员刘野于15：23拨打了“120”急救电话，维克托电力执行董事长郑寿兴也接到了生产经理林华明的电话报告，马上嘱咐林华明马上叫救护车进行人员急救。15：45左右，丽水市中心医院救护车赶到，对梁新峰进行紧急现场处理后送往丽水市中心医院急救，包括郑寿兴本人在内的公司其他管理人员也一同赶往医院配合善后处理,但伤者在被送院抢救途中就因心跳呼吸骤停被宣告死亡，维克托电力执行董事胡朱骥随后向安监局电话报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡情况

本起事故共造成一人死亡，死者梁新峰，维克托电力员工，男性，汉族，年龄38岁，身份证号码：612523197905122213，常住户口地址：贵州省翁安县珠藏镇金钟山村上寨组。

四、事故原因

事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘查，对机器设备进行了科学严谨的分析，认定事故原因如下：

（一）直接原因：

维克托电力员工梁新峰在操作冲床锻打螺杆过程中违反该公司冲床安全操作规程，未确认退模到位就踏压了冲压开关，导致冲床上模打到下模边沿，上模杆断裂，上模冲头破裂，破裂的碎片划破其本人颈部右侧主动脉，经抢救无效死亡。

（二）间接原因：

1、维克托电力主要负责人郑寿兴未严格执行组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划的法定职责，对员工安全教育培训不到位，员工未经严格考核合格就安排上岗作业。

2、维克托电力一号车间主任林华明未及时发现并制止、纠正员工违章操作。

3、维克托电力未按规定设置安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

五、事故性质

根据对事故现场勘察和原因分析，该起事故为生产安全责任事故。