《中医诊断学讲稿》朱文峰
第三节 辨脾病的证候
第三节，讲辨脾病的证候。脾病的证候，它的生理上，要注意几个，解剖和生理：这都是《中基》应该讲过了的，我们不讲了。注意一下脾的特性。脏腑的特性这个概念，这也是我首先提出来的，我们那时候讲《中基》的时候也讲了，每个脏腑它的功能，除了功能以外，还有它的特性，肺性肃降，六腑之气皆降，脾性主升，肝性主降，肾性潜藏，这是我首先提出来的，在《上海中医杂志》上面发表的，七十年代以前。脾的特性要请大家注意，脾有两个特性，一个是气主升，一个是喜燥恶湿，它喜欢什么？这就是它的特性。规定了脾气主升，所以气下陷的证要归属于脾，脾喜燥恶湿，所以湿的证经常是归属于脾，“诸湿肿满，皆属于脾”，没有说诸水肿满皆属于脾，就强调了湿归属于脾。“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸湿肿满。皆属于脾”，湿归属于脾，为什么？就是因为脾有一个喜燥恶湿的特性，这是中医认为，这是脾的特性。脾的病变范围：它的变化范围，一个是运化迟钝，脾主运化，这个运化主要是讲水和谷—食物和饮水，运化迟钝以后一方面就出现吃的东西、饮食不能很好的消化，在这里更重要的，如果按照现在的观点、更确切的一点，它更主要的是个吸收，消化恐怕主要是讲胃肠、胃，而吸收，胃就没有讲它了吧，吸收，应该说主运化主要是一个吸收不良、吸收功能减退，如果说消化吸收排泄，消化属于这个功能，脾运化迟钝就出现了水谷不化、化源不足、水湿潴留，所以这方面—化源不足、营养物质不足，就是吸收功能减退，营养不足以后就出现营血亏损，营养物质不足，生血无源。还有一个，根据脾气主升的特点，所以它又容易出现清阳不升，清阳，上次讲过，清阳是什么阳啊？哪一种阳叫作清阳啊？它怎么升的啊？实际上就是根据了中医脾气主升这个理论，升的肯定是好东西，不会是浑浊的东西、要排泄的东西往上升，所以叫作清阳—清的阳气、好的东西、营养物质，清阳是指的什么清阳啊？就这样跟它解释，肯定不是一个浑浊的、不好的、要排泄出去的东西，所以它是清轻之气，清轻的是一种阳气、营养物质，所以叫清阳。清阳不升，统血失职，脾主统血，根据这些，这就是脾病的范围，这些范围完全是根据脾的生理功能来的。出现什么症状呢？最常见的症状是腹胀隐痛，肚子胀，它的运化机能迟钝了。脾到底是指的什么脏器？这不是我们要回答的，是《中基》要回答的这个问题，我们认为脾的问题恐怕更主要的是讲的小肠，小肠很长很长、几米长啊，小肠的功能主要就是吸收，消化吸收，胃已经独立是一个脏器了，小肠过去就是说它分清别浊，分清别浊是什么东西啊？实际上就是把营养物质分出来、吸收掉，把不是营养的就排到大肠里面去，是这个分清别浊，就是把营养物质、好的东西、精华的东西分出来，吸收。我认为脾的病，实际上相当一部分是讲的小肠，临床上相当一部分证候，实际上是发生在小肠上，主要是小肠的问题，小肠就是在肚脐周围腹部这个地方，小肠的功能减退，古人认为是脾的功能减退，那就出现腹胀，隐痛。不欲食而纳少，纳少除了与脾以外，和胃有关系，但是由于消化吸收不好，下面没有消化吸收，给了你，你都没有消化、没有起作用，我还给你干什么，这是胃纳减退。或者是腹泻便溏，这种腹泻不是新起的，新起的我们就说是肠子的问题，长期的、慢性的腹泻、便溏。浮肿，身重，因为脾主湿，运化水湿，喜燥恶湿，所以浮肿、身重可以，实际上这个浮肿严格说应该是湿，而不是肿，因为湿看不着，可能就显得胖，体胖、身重这种情况。脏器下垂是清阳不升的表现。慢性出血是脾统血失职的表现，是讲的慢性出血，这就是脾病的常见证候是这些。我们看《难经·16难》里面讲：“腹胀满，食不消，体重，节痛，怠堕，嗜卧，四肢不收，有是者脾病，无是者非也。”《难经·16难》对五脏病变的证候是有明确的规定的，哪些证候是在哪一个脏器，你看这些证候归结得好不好啊？腹胀满—脾有病的时候腹胀满吧，食不消—吃了的东西不消化，体重，什么问题呀？有湿吧，脾为生湿之源吧，怠堕、嗜卧，都是什么问题呀？有湿可以怠堕吧，懒惰、想睡觉，身重、体重，这是不是一方面有湿、一方面气虚呀？四肢不收，实际上是讲的四肢不举、四肢没有劲、乏力，四肢不收并不是说脾有病的时候四肢就是张开的，我的理解，这个四肢不收实际上是肢体没有力量，就是乏力的表现，“有是者脾病，无是者非也”，是不是把脾的主要的症状讲到了？当然它（还有）一些症状没讲，便溏、腹泻没讲，应该脾的症状有个最典型的—腹胀、便溏、腹泻，李东垣也讲：“脾病则怠堕嗜卧，四肢不收，大便溏泻”，就补充了这个问题了，就把《难经》里没有讲到的地方补了上来，大便溏泻，这样是不是把脾病一些主要症状、脾虚有湿的主要症状归纳了一下。它的病理：注意两句话，我们讲肺的病理基本是三句话—肺失宣降，肺为贮痰之器，外邪容易犯肺，三句话。我们讲脾的病理的时候，突出两句话：气虚为本，湿困为标。脾为生气之源，脾虚生湿，生气，气血生化之源都在脾，所以气虚是脾的一个本质性的证候，脾的虚证是个气虚证，脾的实证是个湿困，也就是说脾的病主要是两方面—虚是气虚、实是湿困，这两方面的证候。虚是什么问题呀？可以因为饮食、劳倦、思虑伤脾、病后失调所导致，原因有这一些。《难经·49难》讲“饮食劳倦则伤脾”，王旭高“思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气”，饮食、劳倦、思虑，这是导致脾虚的常见原因，饮食、劳累，现在恐怕这种强体力劳动，又没有吃的、又要干体力劳动，这种（人）少了啰，应该说脾气虚的少，但是思虑也可以伤脾呀，思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气，实际上讲了思碌伤脾之营，这个倒不见得，但是思虑和劳碌、饮食，这是导致脾气亏虚的常见原因。证候：虚证有脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血。脾气下陷，脾不统血，前面是脾气虚，如果还有怕冷就是脾阳虚了。实证是由饮食不节和外感湿邪，导致实的原因有两个，一个是饮食伤脾，饮食可伤脾，一个是湿邪，常见原因这两个。它的证候，张景岳讲：“风寒湿热皆能犯脾，饮食劳倦皆能伤脾”，还是讲的这个问题，“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·至真要》里面，湿属于脾，脾喜燥恶湿，所以脾的一个特点是湿困为标。它的证候可以是湿偏热，就称为湿热问题，湿偏寒就是寒湿问题，形成两个证候。
第一个，脾气虚证。脾气虚证是讲的脾的运化机能减退了、失职了，脾失运化所出现的虚弱证候。什么样的证候呢？有什么表现呢？你怎么知道它是脾气虚失运化呢？就是根据它的症状表现来的，脾的症状六个字必须掌握，哪六个字？食少、腹胀、便溏，有的还加一个隐痛，隐隐痛，食少、腹胀、隐痛、便溏八个字，但是最常见的我们是食少、腹胀、便溏六个字，请大家掌握。《素问·脏气法时论》“脾病者……虚则腹痛肠鸣，飧泄食不化。”经常表现的是这几个症状，这种症状现在有的叫作吸收不良综合征，西医有这么一个综合征，就是认为脾吸收不良，吸收不良引起营养物质不足、蛋白减少，它所讲的那些症状表现就是讲的这些表现，吃东西吃得少，肚子胀，肚子里面隐隐地痛，大便是稀的，西医没有这样一个病，它叫作吸收不良综合征。并且由这个食少、腹胀、便溏引起全身的营养不足、贫血、蛋白减少，这一点是脾的功能引起来的、是肠子的吸收功能引起来的，吸收不良。脾的症状—食少、腹胀、便溏，除了这个以外，我们说是脾气虚，应当还有气虚的表现，讲了气虚，八个字—气短、乏力、神疲、脉弱，八个字吧，一定把这八个字掌握住，也可能那个病人他只有六个字，也可能只有乏力、神疲、脉弱，也可能没有气短、也可能没有神疲，但是常见的气虚证是这几个症，气短、乏力、神疲、脉弱，加上食少、腹胀、便溏、隐痛，掌握这十六个字，脾的证候大体跑不了多少远了，有了这十六个字，基本可以说是一个脾气虚了。这十六个字如果全部都具备，你还不诊断是脾气虚？有问题！诊断得不标准，十六个字全部都具备，食少、腹胀、便溏、隐痛、气短、乏力、神疲、脉弱，这十六个字全部具备了，还没有诊断出来是个脾气虚，这不是糟糕吗！还有，它可以出现一些水湿的症状，因为脾除了运化食物、吸收营养以外，还有一个运化水的问题，如果水得不到很好的运化，可以出现什么问题呀？胖，甚至有一点肿，或者是白带增多，这些症状我们说是或见症，或者是比较次要的、比较轻的症状，主要的要诊断脾气虚，有前面的那十六个字，可能没有十六个，有的病人可能就只十二个，甚至只有十个，那是可能的，那十个字可能都有，再是有的病人可能有点胖，因为我们讲了“胖人多痰湿”，痰湿是哪里产生的？是脾产生的，所以它可能出现这个表现，这是或见的、次要的、比较轻的，这两个是必不可少的，这个是或然出现了，这就是脾气虚。为什么会导致脾气虚呢？我们前面脾虚的原因已经讲过了，饮食、劳倦、思虑可以伤（脾）吧，除了这以外，长期的呕吐、腹泻、年纪老了、体质虚弱了、生病以后没有调养得好，等等，导致脾气虚弱。为什么出现这些症状？它不能够消化吸收，不能够运化水谷，这些问题吧！气血生化无源，不就用那些话去解释就行了吧。请大家要注意的是，这一个证型—脾气虚，是脾虚的本证，就是说它是一个基础证，任何证都是以脾气虚作为一个基础，这是讲脾的病，脾病的一个基础的证候，大家都共有一个证候，凡是讲脾有病的时候，往往都有这个证—脾气虚。阳虚是什么问题啊？脾阳虚，我们以后学脾阳虚，就是因为脾虚了，有了寒冷的表现，就认为是脾阳虚啊；血虚，为什么会导致血虚的啊？气血两虚，为什么会血虚的？因为脾气虚了营养不足啊，气不化血，营气亏虚；为什么气陷？气陷还是气虚，还是气虚的一种特殊表现；不统血也应该是气不摄血；生痰湿，为什么生痰湿啊？因为脾不能够运化水湿，运化迟钝，你说是不是虚啊。因此它是脾病的一个最本质的证候、最基础的证候，脾病演变成其它的问题、出现其他的证候，都是由这个证演变出来的。辨证依据：就是食少、腹胀、便溏，有的可以加隐痛，八个字，再加上气虚的症状，气虚症状我们讲病性辨证已经讲过了，这就是辨证根据。
第二个，脾虚气陷证。我们讲气陷的时候，也已经讲过了这个证型。这个证型有气虚的表现吧，讲过了，它的特殊表现，说它是气虚，往往这种病人有食少、腹胀、便溏，可能有这种症状，特别是腹胀，那是可能有的、常见的，吃饭可能也吃不多，营养不良，可能有的。特殊的表现就是下垂和气坠这些表现，内脏下垂、子宫下垂、阴挺、脱肛这些表现，或者是虽然没有明显的下坠，病人有自觉气往下坠的感觉，经常是肛门坠胀、要解大便，一天都要上很多次厕所，又没有大便解出来，就感到肛门边有像虫子在那里钻样的，气往下面坠，这就是气坠，气下陷的表现，气下陷，这种气陷，中医认为脾气主升，所以认为是脾的问题。机制：我们就不讲了，《中基》已经讲过了，脾气主升，有升托、升举的作用，脾为气血之化源，上面得不到营养物质，清阳不升，可能还有头晕等等这些症状。辨证依据：我们在讲气陷的症状已经讲过了，就是一般这种人身体比较瘦弱，有脘腹重坠、内脏下垂这种表现，并且有气虚—食少、气短、乏力、神疲、脉弱这样的表现，我们认为就是脾气下陷，没有说肝气下陷，也不说肾气下陷、也不说心气下陷、也不说肺气下陷，这就是根据脾气主升这个特性来的，归纳到脾上面去了，病人很可能就有些脾虚的表现，肚子胀、吃饭吃得少、有些大便稀，营养不良，这些表现，所以是脾气下陷。
第三个是脾阳虚证。脾阳虚证是指的脾虚运化机能减退，也就是在气虚的基础上出现了阳气不足、温煦失职，而出现的一种虚寒证候。虚实际上就是讲的脾气虚，在脾气虚的基础上出现了有寒冷的表现，就是虚寒证候，虚寒证候我们就是叫作阳虚证候，虚寒证等于阳虚证，书上是这样写的吧，虚在这里就是指的气虚，加上了寒冷，这就是虚寒证候，就是阳虚证。叫作脾虚寒证可不可以啊？完全可以，脾阳虚证，我不叫脾阳虚证，我叫作脾虚寒证，完全可以。有什么表现呢？有脾的证候，食少、腹胀、隐痛、便溏；有气虚证候，一般来说应该是有气虚证候的，有气短、乏力、神疲之类的表现；一定有阳虚则寒的表现，如果只是前面这两类，那就是前面所讲的脾气虚证，它不同的地方就是在这个地方了，一定有喜温、喜按、畏冷、肢凉、四肢不温、面色白、脉沉迟无力，就是原来讲的寒证有冷、白、稀、迟、倦那些表现，冷的、白的、大便稀的、脉搏迟而无力的，等等这些表现，这就是脾阳虚证。也同样可以出现有一些水湿内停的症状，气虚的时候，阳虚、水湿内停的症状可以不太明显，一到了脾阳虚了以后，水湿内停的症状一般比较明显，或者说比较常见，也就是说有一点肿—浮肿、脸上黄肿，或者白带多，舌质淡胖、舌苔滑、有齿印，这些症状当然仍然说是或有症、次要症，为什么说或有症呢？就是说只要具备了前面那三方面—脾虚证、气虚证、阳虚证，具备了就是个脾阳虚证，至于有没有水，它是经常可以见到水湿，但是不一定有水湿，没有水湿，就是前面那三方面症状出现以后，就是脾阳虚证。严格地说到了有水湿的时候应该是什么问题？脾阳虚湿困证，有湿，应该把湿要加上去了，严格说水湿明显的时候，就不单纯是个脾阳虚证了，应该脾阳虚有湿，湿已经是一个辨证的要素、证素了，这里有四个证素了吧，脾、气虚、阳虚、水湿，这不有四个证素了吗？而四个证素里脾阳虚证、脾虚寒证没有包括水湿，严格地说如果出现这个症状很明显的时候，那就是脾虚湿困，脾阳虚湿困证、脾阳虚水湿内停证，严格说是那样的证名了。分析：脾虚的原因、脾阳虚的原因，可以是气虚的发展，也可能是因为生冷过度，外寒，损伤了脾胃，苦寒伤胃、伤了脾，或者是肾阳不足，火不暧土，也可以这样，火不暧土。它的病机就是阳虚以后运化失权，寒从内生，温煦失职，水湿泛溢，这个道理很简单，就是这个道理。辨证依据：应该容易抓了，食少、腹胀、便溏，这是脾虚的表现；寒的表现有畏冷肢凉；或者有水湿内停的证状，或者有水湿内停。严格地说我们应该还要加一个证型，那就是脾阳虚水湿内停、脾阳虚湿困，我们讲证型，只讲了一些典型的，没有加这个证型，严格说应该是另外一个证了，脾阳虚证上出了水湿内停了，这是第三个证型。
第四个证型，脾不统血（证）。脾不统血证是讲的脾气虚弱，气不摄血，而出现这种慢性出血证、虚寒性的慢性出血证。慢性出血—小便里有点血，大便里面有点血，吐血、衄血、紫斑、瘀斑，妇女的月经量多，但是这种血是种慢性的，体质虚弱，没有明显的其他的（原因），同时有脾虚证的表现—食少、腹胀、便溏、神疲、乏力这样的表现，由于他的长期出血，往往就导致了血液亏虚，血液亏虚了以后，很可能就面色萎黄、舌淡、脉细无力，所以实际上这个病人应该是气血两虚证。但是它因为是脾气虚所导致的，只强调了脾不统血、气不摄血，是脾的问题，名字可以这样叫，脾不统血可以，气不摄血也可以，这是脾不统血证。这一种出血，我们来找原因的时候怎么辨证？可能这个出血都有吧，其他原因导致的都是出血，但是它有个慢性的、反复的，这是它的特点，那么出血，他第一次出血的时候，他第一次看到身上有斑块，或者第一次出现了大便里面发现有血液，怎么知道他是慢性的反复发作？他还没有反复发作，你怎么知道它呢？同时失血了以后，任何原因失血了以后，都可能出现有面白、舌淡、脉细这些表现吧，这个症状也不能辨别吧，那么脾虚证，有的病人脾虚证可能不是很典型，食少、腹胀、便溏，比如我们经常发现有些胃溃疡、胃出血的病人、大便有出血的病人，他吃饭什么东西，平时身体蛮好啊、很结实的，没有发现这些问题，说他脾虚证也不明显，那我们把他辨成什么东西呢？我们用排除的方法，怎么排除呢？这个病人没有明显的外伤，不是外伤性的出血；第二个，他没有发热证候的表现，发热的症状表现（明显），那是因为热迫血妄行，如果发热、口渴、舌红、苔黄，你绝对不能诊断为脾不摄血吧，它没有发热证候的表现。出血还有什么原因导致呢？我们说最常见的出血的原因可能就是热邪迫血妄行，要么就是因为损伤，直接把血管破裂了，要么就是气不摄血，那两方面的问题都不存在，没有受伤，有的如果说胃出血，肠子出血，哎呀，我喝了硫酸、吃了酒，一下把胃黏膜烧坏了、出了血，那有一个损伤的原因，没有，又没有发热、口渴、舌红、苔黄、脉数—热的表现，那个问题排除了，剩下来的，脾不统血，这样辨证。可能病人脾虚症状很明显，也可能没有明显的脾虚症状，这种情况下，我们中医常见就是只有这几种，所以就把它归属脾不统血。怎么辨证、这样去辨？它是由于久病气虚，劳倦损伤脾气，脾不统血所导致的。它的辨证依据：有慢性出血的表现，有气虚的表现，也有血虚的表现，有出血这个特点，这种出血不是因为外伤，也不是因为热邪迫血所导致的，那我就说（是）脾不统血了。
第五个，寒湿困脾证。寒湿困脾证是讲的或者是外界的湿邪太多，或者是由于我们饮食肥甘等等影响了脾的问题，使脾产生了湿，反正就是里面的寒湿很多，阻困了脾的运化机能出现的一种证候，寒湿困脾证。它的表现：一个有湿的证候，湿的症状我们曾经讲过，有重、浊、闷、腻、缓五个字，还记得吧？重—困重；浊—秽浊不洁，排泄物、分泌物、面色、舌子都有秽浊不洁的感觉；闷—胸闷、脘痞、腹胀；腻—口腻，纳呆，口里面有种甜的感觉，等等，这就是腻，苔腻；缓—脉缓，病程缓，病势缓等等。重、浊、闷、腻、缓的特点。并且这个时候湿明显了，还可以出现什么问题呢？尿少、肥胖、甚至有点肿，严格说一个肿就是水，但是水和湿这个时候分得不明显，肿、胖，面色暗一点，白带多，舌质胖、苔白滑、白腻，脉濡缓，腻、缓这些表现，有湿的这些表现。另外方面就有脾的症状，脾的症状是食少、腹胀、隐痛、便溏，那么在食少这个时候，一般来说会出现纳呆。食少是讲吃东西没有一点味，是纳谷不香、不想吃、吃起来没有味、没有食欲；纳呆，是讲的有点痴呆，你要他吃一点也吃一点，你不要他吃也可以，不灵敏，我们讲纳呆多半是有湿，或者是伤食的表现。实际上纳呆也是个食少，会出现食少，作为脾的症状它是一个实证，可能有这样的症状。腹痛，便溏，这一个可能，我们现在强调是寒湿困脾，最主要的问题是什么东西啊？寒湿困了脾，因此腹胀、便溏这些症状应该说还要轻一点，或者后一点，它是一个后果。但实际上也有脾虚生湿、脾虚湿困，那是强调了什么问题？脾虚的症状在头了、在先了，因此食少、腹胀、便溏、隐痛是主要问题，然后再慢慢出现了身体困重、白带多，胖，那么脾虚在先、脾虚为主。现在这个名字叫作寒湿困脾，或者叫作湿困脾阳，所以强调的是这个问题，强调的是湿在先、在头，脾虚在后或者在次要。这里面讲寒湿困脾或湿困脾阳有什么不一样呀？应该是一样的，为什么会一样啊？困了脾阳，肯定这个湿是偏于什么？肯定是偏寒，不会偏热，因此是一样的。太阴寒湿，太阴是讲的足太阴脾，这都是一样的意思。为什么会生湿的？可以因为外界的气候环境湿度太高，也可能是由于吃了生冷、瓜果，寒湿中阻，或者是肥甘厚腻产生了湿，影响了脾的运化功能，这是生湿的原因。机制就是湿困脾阳，阻碍气机，脾失运化，水湿内停了，这是机制。比较：脾阳虚证和寒湿困脾证。脾阳虚证是以脾阳虚为主，湿困脾阳是寒湿为主，所以它有个主次和因果关系，或者病的缓急、新久上有一个差别。主次和因果上来区别，脾阳虚是阳虚为主，因为阳虚了，不能够运化水湿而出现的寒湿内停，所以强调的是虚；寒湿困脾强调的是寒湿内盛，由于寒湿内盛阻碍了脾的运化机能，阻碍了脾阳，所以是以湿为主。从理论上说是这样的区别，实际上临床上也很难说它到底是脾虚在先还是湿困在先，脾虚重一些还是湿困重一些，你如果分析不了，你说阳虚湿困还是湿困脾阳，没有很大的区别，可以不严格区分开来，能区别开来的区别一下。辨证依据：有湿困、湿的原因，或者有纳呆、腹胀、便溏，有身体困重、苔白腻这样的表现，纳呆、腹胀、便溏说明在脾，湿的原因，困重、苔白腻说明有湿，这是辨证依据。有这样一个病证，这不是我诊的，有这样一个病案，男，45岁，7月7号就诊，注意，强调了是7月7号，这个时候应该是潮湿、湿热吧，这种气候，前天起腹泻，水样便，大便和水一样的，1天拉20多次，拉了20多次，医生就给他用鸦片酊，止泻吧，收敛，内服了乌梅、五味子、生牡蛎，乌梅是干什么的？收敛的，五味子也是收敛的，还有牡蛎也是收敛的，反正这个医生估计中医可能学得不是很高明，但是还很钻研，可能看了很多的书，肚子拉稀一天拉20多次这得了啊，赶快给他收住、不让他泻了，就用了一些收敛的药，并且外用苦参膏来敷肚脐，肚脐上还用苦参膏敷，用这个方法治了以后，腹泻确实减少了，1天只有7、8次了，但是出现什么呢？脐腹这个地方出现发凉如掌大，肚脐这个地方一块像手掌一样的这么一块发凉了，腹胀得更严重了，腹痛不减、食少脘闷、肢体困重、舌淡、苔白腻、脉濡。这是什么问题？看来是寒湿之邪，腹泻当然是坏事，不是好事，但是你这一下把它关住了，寒湿之邪并没有排掉，所以它属于闭门留寇，出现这个问题。这个怎么治疗呢，他是用的胃苓汤加干姜、草蔻、苡米，胃苓汤，燥湿，并且加干姜、草蔻，要把这寒湿（祛除），但是现在门关上了，当然不好再打开，还用一点大黄、芒硝来泻一顿，把这个门打开，不好了，现在只好关门打狗了，他用干姜、草蔻给他燥湿，用燥湿的方法来进行治疗的，这就是讲一个脾虚湿困的病人吧，可以出现这样一种湿困，这个病人应该说是湿困脾阳，不是脾虚湿困，为什么？因为他原来没有脾虚的表现，突然起的，因此说他是寒湿困脾、湿困脾阳。
第六个证型，最后一个证型，湿热蕴脾（证）。湿热内蕴有时也叫做中焦湿热，严格地说中焦湿热不仅仅是脾，也可能（是）胃，肝胆也是中焦，严格说不能叫中焦湿热，但是经常把湿热蕴脾称为中焦湿热或者脾经湿热。脾经湿热，就是除了湿以外，还有个特点就是热，脾失健运，湿热证候。它的表现：湿热证，不单纯是湿，不单是困重、闷、腻那个表现，有湿。有热了，就出现了身热不扬，因为它有湿的包围，热里面有很多的湿，所以它发热，不是壮热不退，壮热那是没有湿，现在有湿，湿热交织在一起，身热不扬，可以出现困重，困重还是湿的问题吧，所以还是湿。甚至出现黄疸、皮肤瘙痒、尿短黄，这些都是次要的，黄疸可能是一种，有的病人出现黄疸，不是每个病人都出现黄疸，所以我没有把它作重点。湿热证—身热、困重、苔黄腻、脉濡滑数，脉濡数、脉滑数。这说明苔黄腻，有湿又有热，黄是热、腻是湿，脉濡或者滑是湿、脉数是热，身热说明热、困重说明湿，既有湿又有热，这样一类表现。说它是在脾，湿热蕴脾，当然就有脾的证候，脾的证候什么表现呢？还是前面讲的那句话，脾病以气虚的那个症状为基础证，食少、腹胀、便溏，还是腹胀、肚子胀，这个食少，湿热蕴脾、脾经湿热没有讲它脾虚吧，所以用词来说可能还是用纳呆比较好，不要说纳谷不馨、食欲不振，用纳呆可能比较强一些，实际讲的是他不想吃饭、吃饭没有味，甚至一闻到了油就厌烦—厌油这种表现，是在脾的表现。口黏腻，大便溏而不爽，便溏而不爽，气机不畅了，口渴不多饮，这都是湿热在脾的表现。原因：可以是感受湿热，直接湿热感受了，或者是寒湿化了热，或者是湿邪停久了以后化热，或者是因为肥甘、饮酒酿成了湿热，内部生成的湿热，反正都是湿热形成的原因可以有这样一些。病机：湿热中阻，脾失健运，湿遏热伏，气机阻滞，湿和热交织在一起，热不容易排除掉，湿也不容易排除掉，两个交在一起了、裹结在一起了，影响了气机。比较：寒湿困脾和湿热蕴脾要比较一下，这两个证型都有湿、都在脾，因此湿的症状可以相同，身重、体倦、闷、肚子胀、苔腻、脉濡、脉滑，湿的症状相同，但是不同的是寒湿困脾属于寒，因此苔是白腻，湿热苔是黄腻，注意这样的区别，有偏湿偏热的不同。寒湿困脾没有发热的症状，湿热蕴脾经常有身热不扬之类热的症状，这是它的区别，从舌脉上它有一定的区别。辨证依据：这个应该也辨得了吧，就说既有热的症状又有湿的症状，这两个症状代表湿和热吧，苔黄腻也是一个代表湿一个代表热，说明湿热在脾有腹胀、纳呆、便溏，湿热蕴脾了。脾的症状就这么六个。
下面我们小结一下脾的症状。脾的辨证范围：我们讲过了，运化迟钝，水湿潴留，气血生化无源，清阳不升，气不摄血，这是它的范围。常见的症状：我们也讲了，最主要的症状是食少、腹胀、隐痛、便溏，这几个症状，食少、腹胀、隐痛、便溏，要讲脾的症状，你必须记住这些症状，特别是食少、腹胀、便溏，当然食少有时候要用纳呆，用这个名字，浮肿、困重那是有湿的表现，脏器下垂那是清气下陷的问题，慢性出血是讲的脾不统血，脾的病症状典型，就是六个字，或者八个字，食少、腹胀、便溏、隐痛，虚证实证都可以出现，出现的时候，实证一般不叫食少或者不叫纳谷不香、食欲不振，叫做纳呆，是有这个区别。它的基本证都是这个，症状典型。证型：不复杂，脾病很容易区别，脾病临床很常见，消化系的病很常见，但是我们辨证来说应该很容易辨，它什么问题？气虚为本，湿困为标。四个证都是气虚，脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血，都以气虚作为一个根本，只是兼有寒的我们就叫脾阳虚；兼有气陷的、内脏下垂的叫脾气下陷；兼有慢性出血的叫脾不统血，但是它都是有气虚。湿，两个证—寒湿、湿热，都是一个湿，只是一个偏寒偏热的问题。脾的病就是这么两类，也可以说就是一个气虚是一类，一个湿邪是一类，六个证，当然六个证还可以组合啰，气虚湿困、阳虚湿困，还可以组合成其他的证，但是它的基本证型应该是不复杂的。李东垣对于脾，《脾胃论》，中国中医理论里面研究脾最好的医家是李东垣，研究得最好，李东垣对脾的病，他治疗的时候，他的认识上就是强调这么几个方面：一个强调脾为元气之本；第二个脾为升降之枢；第三个重视脾和湿的关系。也就是我开始说的时候，脾主运化，脾气主升，脾性喜燥恶湿，我开始讲的时候讲了三个，脾，一个它是运化，基本功能就是运化；第二个，脾气是主升的；第三个是喜燥恶湿。有这三句话，就出现它的病变有三大方面，一个是气虚，元气之本，李东垣强调脾为元气之本；第二，脾为升降之枢，升降之枢强调的是什么？它强调的是升，在脾这里，并不是强调降，是强调升；第三个，与湿的关系非常明显。根据这三个，他在治疗上就重视六个字，李东垣的治疗重视六个字—升阳、益气、除湿。你怎么知道这六个字？查遍了李东垣的书，没有说李东垣诊病就是六个大字—升阳、益气、除湿，没有这样，但是从他的方剂上，我是怎么得来的，从他的方剂上得来的，李东垣的方剂，你去查：升阳益气汤、升阳除湿汤、补中益气汤、升阳益胃汤，……都是升阳、益气、除湿六个字，也不能说都，大部分的方剂的名字就是这六个字，你不信去查，李东垣的几十个方剂里面，有很多很多的方剂都是这六个字，升阳除湿汤，大家熟悉的吧，补中益气汤、升阳益气除湿汤、升阳化湿汤、补脾益气汤等等，都是这六个字出来的，很多是这六个字，说明李东垣对脾的病确实是抓到了要害，就是强调了益气、升阳、除湿，也就是强调脾主运化、为气血生化之源，第二个脾气主升，第三个喜燥恶湿。至于有没有脾阴虚，这是大家讨论得多的问题，我们给学生不讲这个问题。有人认为脾为至阴，什么叫至阴？最阴的地方，脾属阴土，以阳气为本，肾应该是最阴的吧，但是肾里面还有肾阳、有命火，而脾里面没有讲它有火，所以脾是为至阴，脾又喜燥恶湿，完全靠阳气来运化，根据这么一些原因，往往就不提脾阴虚，即使有脾阴虚，也把它说为胃阴虚，不称脾阴虚，称为胃阴虚，所以临床上、历史上没有脾阴虚这个提法，并且认为用药用了滋阴的药，就会影响脾的运化功能，滋阴的药，什么东西？它往往是滋腻，油脂含得比较多，滋腻的药一吃了以后，脾就更不想吃饭，阻碍脾的功能，所以认为脾没有阴虚。实际上脾阴虚也是有的，有很多的说法，这一些我们不详细讲了，而我们讲的脾阴虚，习惯性的便秘，中医叫作什么东西？脾约，脾约是什么问题啊？津液不足，大便干燥解不出来，3天5天不解一次大便，叫脾约，麻子仁丸主之，麻子仁丸是什么？就是蓖麻子，蓖麻子不是可以炸油吗，里面的油脂很多，起润滑作用，你说那个是不是脾阴虚呢？应该说就有，是种脾阴虚的表现。还有确实有的病人临床上有气虚的表现，又有一派阴虚的表现，疳积的病人就是这样，小孩子吃也不能吃，但是喝水喝得很多，饭不吃，就喝点水，人很消瘦，大便又干燥，或者是过一段以后又拉稀，像那种情况是有的，所以古人这些话都是说明有脾阴虚，特别是吴澄《不居集》里面有一个中和理阴汤，这个中和理阴汤是什么药？人参、燕窝、山药、扁豆，莲肉、老米，这些药干什么的？一方面补虚，一方面是滋阴，补充营养的，我们现在什么淮山、淮山的营养粉啊，小孩子（吃的）淮山粉，那个淮山吃起来，一煮了以后淀粉很多，里面有很多很滑腻的，煮淮山的时候有很多很滑腻的，那个药既补气又滋阴，扁豆，像这样的药，燕窝，这些是既滋阴又补气，所以脾阴虚我个人认为实际上是气阴两虚，既有气虚的表现，又有一些阴虚的证候，古代不提脾阴虚，实际上不能说脾没有阴虚，只是这个阴虚很可能是气阴两虚，不是单独的阴虚火旺、阴虚内热，不是那种表现。脾有没有血虚？脾为气血生化之源，脾虚了又不能统血，所以认为脾就只提气虚，不提脾血虚。实际上脾虚的病人、脾气亏虚的人很可能是气血两虚，很容易导致气血两虚，但是一到了血虚的时候，我们就不叫做单纯的气虚了，就是心脾气血两虚、心脾两虚，一到血虚就把心拿进来了，因为心主血脉，这是种人为的因素，按道理说应该脾病就是因为脾导致的气虚与血虚，但是一导致了血虚往往就把心拿进来了。
脾的问题我们就讲这么一些，今天的课到这里，下课。
