临潭县 “8.31”较大坍塌事故调查处理报告
事故发生后，甘南州及临潭县迅速派出工作人员赶赴事故现场进行前期处置，随后由州副秘书长杨清华、州安监局局长先木道尔吉带领工作人员前往事发地，迅速召集会议，在听取县、镇前期处置情况汇报的同时，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，立即起草下发了《甘南藏族自治州办公室关于成立临潭县冶力关“8·31”坍塌事故调查组的通知》（州政办发电〔2016〕174号），对该起事故进行调查处理。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和会议分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）建设项目简况：
临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目施工地点位于临潭县冶力关镇堡子村堡子社，工程立项批准文号（潭发改[2016]321号），合同工期总日历天数为91天，项目资金来源为国家投资、国开行贷款、援建资金、地方配套资金、生态转移支付及群众自筹。项目工程中第三部分生态文明工程第六条包括：堡子古城墙维修600m（事故发生场所）。古城墙东面段总长度68.8米，城墙顶部宽度1.2米，底部宽度2米，城墙高度3米。南侧段坍塌长度14米，坍塌土方量50.4立方米，塌方覆盖面积41.4平方米。
（二）建设单位简况：
该工程建设项目的建设单位为临潭县冶力关镇， 2016年7月28日与甘肃恒业建筑工程有限公司签订了《建设工程施工合同》，2016年8月19日与甘肃鑫辉工程建设监理有限公司甘南分公司签订了监理合同。
（三）施工单位简况：
根据该项目《建设工程施工合同》第一部分合同协议书确定：临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目施工单位为甘肃恒业建筑工程有限公司，《安全生产许可证》编号：（甘JZ）安许证字〔2015〕621302731-01，有效期2015年09月01日至2018年08月31日，《建筑企业资质证书》编号为：D262006606，有效期至2021年01月14日，《营业执照》登记机关为临夏市工商行政管理局，统一社会信用代码为：976229010946002681，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：甘肃省临夏市北宁路5号一栋一单元101室，法定代表人：方志远，身份证号码：62290119890505103x，注册资本：伍仟陆佰万元，成立日期： 2014年03月07日，营业期限：2014年03月07日至2034年03月06日，经营范围：房屋建筑施工三级，水利水电工程施工三级，公路工程施工三级，市政工程施工三级，建筑装饰装修工程承包三级钢结构工程专业总承包三级。
该公司于2016年7月20日递交了临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目投标文件，经评标评定于2016年7月28日中标，招标代理单位为甘南赛钦项目管理有限责任公司，行业主管部门为临潭县住房和城乡建设局，交易中心临潭县公共资源交易中心共同签章后，向甘肃恒业建筑工程有限公司发出了《中标通知书》（中标编号：2016-LTJS050）。
甘肃恒业建筑工程有限公司中标后于2016年8月3日向项目建设单位临潭县冶力关送达了《授权委托书》，委托该公司王仲清为其第三分公司负责人（甘肃恒业建筑工程有限公司驻临潭县冶力关生态文明小康村建设工程项目部），代理授权，以甘肃恒业建筑工程有限公司名义办理临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目的一切事务，全权负责该项目施工管理及财务工作。
甘肃恒业建筑工程有限公司第三分公司负责人王仲清，承接临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目后，于2016年8月29日取得临潭县住建局核发的《施工许可证》，并于当天安排施工现场负责人马作栋开始实施堡子古城墙维修加固工程。
（四）监理单位简况：
甘肃鑫辉工程建设监理有限公司甘南分公司，法人宋永霞，项目总监唐润华。建设单位和监理单位于2016年8月19日签订了监理合同，监理招标公告时限为2016年9月9日，监理服务时限为2016年8月20日至10月30日。
三、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过：
2016年8月31日13时28分，甘肃恒业建筑工程有限公司临潭第三分公司项目部施工现场负责人马作栋带领牟祥林、许白龙、张喜成、许长青等施工人员进行冶力关镇堡子村古城墙基槽的浮土清理作业时，城墙南侧段突然垮塌（坍塌土方量50.4立方米，塌方覆盖面积41.4平方米），导致3名在基槽中清理浮土的施工人员当场被埋。
（二）应急救援过程：
事故发生后，在场的其他施工人员采取手刨、铁锹铲、抬抱土块的方法清理垮塌散落的土方，但由于速度缓慢，施工现场负责人马作栋等人利用在场的2辆铲车和1辆挖掘机参与救援行动。14时20分，第一个被埋人员救出，现场确认已死亡；14时33分，第二个被埋人员救出后，经镇卫生院大夫现场抢救约20分钟后死亡；15时15分，第三位被埋人员救出，现场确认死亡。至此，应急救援工作全部结束。
（三）当地应急处置情况：
事故发生后，施工单位项目部的施工材料保管员邱光福用手机向冶力关镇张海宏镇长报告了事故情况。冶力关镇接报后，立即启动安全生产事故应急救援预案，由镇李金钟任总指挥，镇长张海宏任副总指挥，带领镇工作人员，派出所民警、镇卫生院工作人员近百人和1辆救护车赶赴事故现场，搜救被埋人员、设立警戒区域，开展医疗救护等相关工作。
甘南州及临潭县接到事故报告后，相关领导立即作出批示，并迅速派出工作人员赶赴事故现场进行前期处置。随后由州副秘书长杨清华、州安监局局长先木道尔吉带领工作人员前往事发地，迅速召集会议，听取县、镇前期处置汇报后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，立即起草下发了《甘南藏族自治州办公室关于成立临潭县冶力关“8·31”坍塌事故调查组的通知》（州政办发电〔2016〕174号），同时会同县、镇相关部门成立了现场指挥部，组织开展应急救援和善后处理工作。
（四）善后处理情况：
三名被埋人员救出确认死亡后，镇与施工方在施工地点搭设临时帐篷，安置死亡人员遗体，镇、村两级组成工作组第一时间前往死者家中，按照善后安抚 “一对一”的要求，对遇难者家属进行心理疏导，全力开展善后工作。
2016年9月5日，事故责任单位与死者家属达成了善后赔偿协议，最终商定由事故责任单位给死者（牟祥林）家属一次性支付死亡赔偿金和善后处理费用共计人民币50万元；给死者（许白龙）家属一次性支付死亡赔偿金和善后处理费用共计人民币53万元；给死者（张喜成）家属一次性支付死亡赔偿金和善后处理费用共计人民币40万元。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
发生坍塌事故的古城墙构筑物属于年久失修的土夯墙建筑物，在维修加固施工前，由于常年风蚀雨淋而导致多处墙体裂缝，存在严重的安全隐患。施工单位违反《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2002），没有严格落实《专项施工方案》和《安全组织设计》编制的安全防护措施，没有遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则，违章指挥从业人员开展违规施工作业活动，是导致本起事故发生的主要原因。
（二）间接原因：
1、建设单位的安全管理职责履行不到位。建设单位没有及时监督施工单位规范落实《专项施工方案》和《安全组织设计》编制的安全防护措施，对施工单位不按施工流程规范施工的行为监督不到位，在本起事故中负有主要领导责任。
2、行业主管部门的安全管理职责履行不到位。临潭县住房和城乡建设局在执法监察工作中没有及时排查出古城墙维修加固施工作业的安全隐患，存在日常巡查不力、监督不到位的问题，在本起事故中负有主要领导责任。
（三）事故性质：
经调查认定，临潭县冶力关“8·31”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议实施行政处罚（4个）：
1、建议依据《安全生产法》第一零九条第（二）款之规定，对甘肃恒业建筑工程有限公司处以罚款人民币伍拾万元。
2、建议依据《安全生产法》第九十二条第（二）款之规定，对甘肃恒业建筑工程有限公司经理、法人方志远处以罚款人民币叁万元。
3、建议依据《安全生产法》第九十二条第（二）款之规定，对甘肃恒业建筑工程有限公司驻临潭县冶力关镇生态文明小康村工程建设项目部项目经理王仲清处以罚款人民币贰万元。
4、建议依据《安全生产法》第九十二条第（二）款之规定，对甘肃恒业建筑工程有限公司驻临潭县冶力关镇生态文明小康村工程建设项目部现场负责人马作栋处以罚款人民币壹万元。
（二）建议通报批评（3个）：
1、建议对临潭县在全州范围内予以通报批评；
2、建议对临潭县住建局在全县范围内予以通报批评；
3、建议对临潭县冶力关镇在全县范围内予以通报批评；
（三）建议工作约谈（6个）：
1、李生文，临潭县委副书记、临潭县县长。作为临潭县安全生产第一责任人，对安全工作重视不够，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全县安全生产工作不到位，对县分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。在本起事故中负有重要领导责任，建议由甘南州主要负责人依据《甘肃省安全生产约谈制度》对李生文进行约谈。要求认真总结和吸取“8·31”坍塌事故的深刻教训，进一步做好安全生产工作。
2、 洪小流，临潭县副县长，分管住房和城乡建设工作。对有关职能部门履行职责不到位的问题失察。在本起事故中负有重要领导责任，建议由甘南州分管负责人依据《甘肃省安全生产约谈制度》对洪小流进行约谈。要求认真总结和吸取“8·31”坍塌事故的深刻教训，进一步做好安全生产工作。
3、李金钟，临潭县冶力关镇。贯彻落实“党政同责、一岗双责”不到位，对辖区内安全生产工作重视不够，工作指导督促不力，对分管领导未认真履行职责的问题失察。在本起事故中负有重要领导责任，建议由临潭县委依据《甘肃省安全生产约谈制度》对李金钟进行约谈，要求认真总结和吸取“8·31”坍塌事故的深刻教训，在今后的工作中严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步做好相关工作。
4、张海宏，临潭县冶力关镇镇长。对辖区内安全生产工作重视不够，工作指导督促不力，对分管领导未认真履行职责的问题失察。在本起事故中负有重要领导责任，建议由临潭县主要负责人依据《甘肃省安全生产约谈制度》对张海宏进行约谈，要求认真总结和吸取“8·31”坍塌事故的深刻教训，进一步做好相关工作。
5、马成龙，临潭县住房和城乡建设局、局长。贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不到位，对分管领导及内设部门履行职责情况失察。在本起事故中负有重要领导责任，建议由县安委会依据《甘肃省安全生产约谈制度》对马成龙进行约谈。
6、牟文渊，临潭县住房和城乡建设局副局长，分管业务工作。履行职责不到位，督促监管工作不力，在本起事故中负有主要领导责任，建议由县安委会依据《甘肃省安全生产约谈制度》对牟文渊进行约谈。
（四）建议给予行政处分（2个）：
1、岳建华，临潭县住房和城乡建设局质量安全监督管理站站长。工作失职，开展日常安全检查、安全专项整治、隐患排查治理等工作不力，对长期存在重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
2、何小军，临潭县冶力关镇副镇长，分管冶力关镇辖区内的工程项目建设安全管理工作。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对安全生产管理工作重视不够，没有对该工程建设进程进行及时的跟踪督导，对施工单位没有规范落实古城墙维修加固工程安全防护措施的行为进行监管和督导，存在没有规范履行安全管理职责之事实，在本起事故中负有主要领导责任。建议由临潭县监察局给予行政警告处分。
（五）其他建议：
对纪检检察机关立案侦查的行政监察对象，建议甘南州纪委跟进掌握情况，按照管理权限给予相应的政纪处分。
五、防范措施建议
（一）临潭县及相关部门、各乡镇要深刻吸取 “8·31”坍塌事故的惨痛教训，牢固树立“科学发展、安全发展”理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决纠正单纯以经济增长和社会发展进度评定政绩的思路，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与政绩的关系，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，在全县范围内组织开展一次针对工程建设项目的安全大检查，督促建筑施工企业切实落实好安全生产责任制，不但要责任到单位，而且要层层落实到个人，在确保安全的前提下，促进工程建设项目安全管理工作的稳步推进。
（二）建设行业主管部门要进一步强化建筑施工安全监管工作力度，全面深化建筑施工行业领域安全生产专项整治和“打非治违”工作，特别要对在建工程中涉及的深基坑、高边坡等存在重大安全隐患的施工环节进行重点检查和治理，坚决杜绝工程建设项目赶工期、抢进度、违章指挥、冒险作业等违法违规行为。各行业主管部门要严格施工资质的审核审批，严厉打击施工企业无资质施工、非法转包及分包行为，督导建设、监理、施工单位规范落实安全生产管理责任，切实加强工程建设项目的全过程监管。
（三）建筑施工单位要深刻吸取事故教训，举一反三，查漏补缺，切实落实企业安全生产主体责任，规范建筑施工流程，进一步细化对建筑施工作业现场的安全管理措施，认真排查事故隐患，坚决杜绝同类事故的再次发生。
