胃癌病理诊断标准
本标准起草单位： 复旦大学附属肿瘤医院、河北医科大学附属第二医院、北京朝阳医院 本标准起草人： 杜祥、张祥宏、金木兰 1 范围 本标准规定了胃癌的病理诊断的程序及基本要求。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构对胃癌的病理诊断。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 《临床技术操作规范-病理学分册》 《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发（2009）31号） 《肿瘤病理规范化诊断标准总则》 3 术语和定义 3.1 胃癌gastric carcinoma 来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。 3.2 上皮内瘤变/异型增生gastric intraepithelial neoplasia, GIN/ Dysplasia 胃黏膜上皮不同程度的细胞和结构异型性为特征的病变，根据病变程度，分为低级别和高级别两级。 3.3 早期胃癌early gastric carcinoma 限于黏膜、或黏膜和黏膜下层的侵袭性癌，无论淋巴结是否有转移。 3.4 进展期胃癌advanced gastric carcinoma 癌组织侵达肌层或更深者，无论其有否淋巴结转移。 4 标本类型及固定 4.1 标本类型 日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检，内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥脱术标本（EMR/ESD）（参考文献1）和根治术标本。 4.2 标本固定 4.2.1 标本的采集与送检，编号与登记、固定液及固定时间参见总则。 4.2.2 获取后的标本应及时固定（宜半小时内固定）。 （1）内镜活检标本：离体后，应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面粘附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。 （2）内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥脱术标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，标记口侧及肛侧方向，黏膜面朝下（图1 ）后立即放入固定液，宜行基底切缘及侧切缘的标记，以利于镜下切缘的辨认（参考文献1、2）。图1内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥脱术标本固定示意图
（3）根治标本，通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，确保标本的充分渗透和固定（图2）。图2 标本固定前剖开示意图
5 取材及大体描述规范 取材时，应再次核对基本信息，如姓名、床位号、住院号、标本类型。 5.1 活检标本 5.1.1 描述及记录 描述送检组织的大小及数目。 5.1.2 取材 送检黏膜全部取材，应将黏膜放置于纱布或透水纸中以免丢失，必要时可标记。 5.2 内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥脱术标本 5.2.1 大体检查及记录 测量并记录标本和肿瘤的大小（长径×短径）、肿瘤的肉眼分型以及肿瘤各方位距切缘的距离，并建议进行大体标本拍照。 5.2.2 取材 由于肿块距切缘距离一般较近，切缘的评估尤其重要。宜标记基底及侧切缘，以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。 每间隔2-3mm平行切开标本（图3），如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位（宜附图并做好标记）。黑色实线示包埋面，红色虚线示不需包埋面。图3内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥脱术标本取材示意图
5.3 根治术标本 5.3.1 大体检查及记录 应根据幽门及贲门的特征来正确定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/疤痕的大小以及有无肿瘤的残余）、数目、形状、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘的距离。应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述。宜做肿瘤浆膜面的标记，以正确评估肿瘤浸润深度。 应按临床医生已分组的淋巴结取材； 如临床医生未送检分组淋巴结，应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进行分组（图4），一般分为贲门淋巴结，小弯侧淋巴结（胃左淋巴结+胃右淋巴结），幽门上淋巴结、幽门下淋巴结和大弯侧淋巴结（胃网膜左淋巴结+胃网膜右淋巴结）。所有检出淋巴结均应取材。未经新辅治疗的根治术标本应至少检出15枚淋巴结。 应描述淋巴结的数目及大小，有无融合，有无与周围组织粘连，如有粘连，注意需附带淋巴结周围的结缔组织。图4 胃淋巴结分组
5.3.2 取材 （1）肿块：如见明显肿块，取材应不少于4块，须包括肿瘤浸润最深处、肿瘤与肿瘤周围交界部位的组织；若病变不明显或新辅助治疗后根治术标本，则可疑区和瘤床需全部取材，应附图显示并标记取材组织块的位置。如见其他异常病灶，应取材。推荐取材组织大小不大于2.0×1.5×0.3cm。 （2）切缘：胃的远端、近端切缘常规至少取材各一块，如肿瘤距切缘较远（≥4cm），可切缘离断取材；如肿瘤距切缘较近及无法判断肿瘤与切缘的关系时，应取材垂直切缘。 （3）应取材除肿瘤以外的胃壁黏膜（充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变）。 （4）应取材周围正常胃黏膜。 （5）应全部包埋分组淋巴结，较大淋巴结应剖开。 （6）应取材另送检的十二指肠、脾脏等其他器官。 6 病理诊断分类、分级和分期方案 6.1 组织学分型（附件1，表1，参考文献3） 推荐同时使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型。 6.2 组织学分级 依据腺体的分化程度分为高分化、中分化和低分化（高级别、低级别）。 6.3 胃癌分期（附件2） 推荐美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的分期。 7 HER2检测 （参考文献4） 确诊胃癌病例应进行HER2检测。 8 新辅助治疗后根治术标本的病理学评估（附件3） 新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括：肿瘤细胞退变、消退，大片坏死。纤维组织增生、间质炎症细胞浸润，钙盐沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为是肿瘤残余。 胃癌的疗效分级系统宜采用NCCN指南标准。 9 病理报告内容及规范（附件4） 9.1 病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、肉眼分型、肿瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无合并其他肿瘤成分，有无脉管侵犯，切缘及淋巴结转移情况。应评估标本切缘及黏膜下浸润深度（内镜黏膜切除术标本）。 9.2 应评估新辅助治疗后根治术标本疗效反应。 9.3 应报告合并的其他病变。附件1 胃癌WHO分型 WHO2010（第四版） 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 低黏附性癌（包括印戒细胞癌及其他变异型） 混合型腺癌 少见亚型 腺鳞癌 伴有淋巴样间质的癌 肝样腺癌 鳞状细胞癌 未分化癌 绒毛膜癌 癌肉瘤 壁细胞癌 粘液表皮样癌 胚胎型癌 内胚窦瘤 嗜酸细胞腺癌 潘氏细胞癌表1 Laurén分型及WHO分型对应表
附件2 胃癌TNM分期（2010年AJCC） T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：无黏膜固有层侵犯的上皮内瘤变，高级别异型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及浆膜下层 T4 肿瘤侵透(穿破)浆膜层或侵犯邻近器官 T4a 肿瘤侵透浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近器官 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无淋巴结转移 N1 1~2个淋巴结转移 N2 3~6个淋巴结转移 N3 7个或7个以上淋巴结转移 N3a 7~15个淋巴结转移 N3b ≥16个淋巴结转移 M 远处转移 M0无远处转移 M1 远处转移胃癌分期
附件4 胃癌病理诊断报告书推荐格式
一、胃癌根治术标本报告格式 二、内镜下胃黏膜切除标本： 参考文献 1.中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）（2014版）. 中华消化杂志,2014,34(9):577-581 2.消化道黏膜病变内镜粘膜下剥离术治疗专家共识(2012版).中华胃肠外科杂志，2012,15(10):1083-1086 3.Laurén P. The two histological main types of gastriccarcinoma: diffuse and socalled intestinal-type carcinoma. An attempt at ahisto-clinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand.1965; 64: 31-49. 4.中国胃癌HER2检测指南，中华病理学杂志，2011,40,8:553-557.
