【头条】麻醉医师在老年患者肠胃外科ERAS理念下的临床实践
促进术后恢复（enhanced recovery after surgery, ERAS）强调在围术期通过应用一系列完善的治疗措施，加以优化组合而产生协同作用，以尽量减少手术患者的各种生理及心理应激反应。ERAS的目的在于，加快患者术后的恢复，缩短总住院时间，减少总住院费用，提高术后患者生活质量等。ERAS包括微创外科、麻醉管理、合理的术后管理等措施。在“老年麻醉”专场，首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙教授介绍了对于接受肠胃外科手术的患者，在ERAS理念下，麻醉医师如何进行临床实践。
促进术后恢复方案，也称快通道外科（fast-track surgery），是一种新型的外科理念，通过循证医学的方法，将原有的一系列围术期常规措施进行科学优化改良，以减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院费用。ERAS方案的建立和实施，贯穿于住院患者全部的日常实践中，由多学科成员共同参与。在ERAS方案中，麻醉医师发挥关键作用，主要归于其参与患者术后管理、早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复具有重要作用。
ERAS学会结肠癌择期结肠手术围术期管理指南
王天龙教授首先对ERAS学会结肠癌择期结肠手术围术期管理指南进行了分解和解读，将该指南中麻醉相关内容分解为胃肠外科术前、术中和术后管理，具体内容见表。
麻醉医师是胃肠外科ERAS理念的临床实践核心
对于胃肠外科，麻醉医师是ERAS理念的临床实践核心，主要体现在以下三个方面：
①旨在实现每搏输出量（SV）最大化的目标导向液体治疗（GDFT），从以压力[（中心静脉压/肺毛细血管楔压（CVP/PAWP）]评价血管内容量状态向以流量评价血管内容量状态转变。在西方欧美等发达国家，现在更多地强调以流量评价血管内容量状态，因此，需要采用一些更敏感性指标[如SV]来评价血管内容量状态。
②对于胃肠外科手术，围术期给予抗炎药物，有助于防止内皮细胞被膜（多糖-蛋白质复合物）脱落。若内皮细胞被膜未得到很好的保护，人体血液内的中性粒细胞可能与内皮细胞被膜内的黏附分子相结合，激活中性粒细胞，致内皮细胞通透性改变，液体向血管腔外转移，导致术后脏器功能水肿。在肠道手术中，若水肿比较严重，则肠道功能恢复会延迟，从而延长患者住院时间。因此，需要确保所输注的液体最大限度地停留在血管腔内，防止血管内液体向间质转移，增强GDFT的效果。抗炎时程为24~72 h。从手术创伤开始，麻醉医师就需要考虑保护内皮细胞被膜。
③从术中至术后，提供有效的镇痛管理，给予个体化多模式镇痛管理。过去，仅考虑控制运动痛[疼痛视觉模拟评分（VAS）最低]和低不良反应发生率，随着ERAS方案的实施，还需考虑肠道排气功能恢复最快、内脏痛控制和外科相关炎性反应和炎性痛的控制。
目标导向液体治疗
传统的根据CVP多补充液体、术中液体管理不当可造成医源性高血容量，医源性高血容量可损害脏器功能，造成术后脏器功能恢复延迟。
内皮细胞表面覆盖有多糖-蛋白质复合物（被膜），其成分包括糖蛋白、多配体（蛋白）聚糖、透明质酸、唾液酸和磷脂酰肌醇（蛋白）聚糖。测量血液中的多配体（蛋白）聚糖水平有助于评估内皮细胞被膜是否脱落。内皮细胞被膜将一些黏附分子掩盖起来，若遭到破坏，则中性粒细胞可与粘附分子相结合，激活中性粒细胞，释放毒性物质，致内皮细胞通透性改变。
内皮细胞被膜为血管通透性的双重屏障。内皮细胞被膜会与血浆蛋白和体液结合形成超过1 μm的功能层。这些液体不参与正常血液循环的血浆容量，人类为700~10000 mL。内皮细胞被膜在生理性内皮通透性屏障中发挥重要作用，可阻止白细胞、血小板与内皮细胞的粘附，减轻炎症与组织水肿。
围术期多种因素会导致内皮细胞被膜碎片化，包括缺血/再灌注损伤、高血容量、类肝素酶、高糖血症和炎性介质。血容量输入过多导致右心房压力增高，致心房钠肽释放增加，从而导致内皮细胞被膜出现碎片化改变。因此，围术期维持负液体平衡（而非正液体平衡），有助于保护内皮细胞糖被膜。在围术期，要注意保护内皮细胞被膜，限制外科创伤，避免血管高血容量。就围术期液体管理而言，开放性和限制性输液均受到挑战，理想的方法为GDFT。
GDFT与最优氧供的关系
液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？
围术期维持氧供/氧耗（DO2/VO2）平衡是关键。DO2 =心排血量（CO）×动脉血氧含量（CaO2）×10= 心率（HR）×SV×[血红蛋白（Hb）×1.39×动脉血氧饱和度（SaO2）＋0.003×动脉血氧分压（PaO2）]×10。若患者SaO2 为100%，微创手术出血量较少，可简化为：DO2 =HR×SV×Hb×1.39×10。老年患者中，95%以上的患者均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理需要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到最大DO2并不现实，因此DO2 维持最优化取决于SV的最大化。SV最大化需要维持术中GDFT的液体反应性指标正常。GDFT指标与最优SV的关系见图。
根据呼吸导致SV的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点。当每搏输出量变异度（SVV）>13%或脉压变异（PPV）>10%时，可通过扩容来增加CO或SV 。当SVV
目标导向液体治疗在ERAS中的核心价值
在ERAS中，采取GDFT，有助于确保围术期所输注的液体最大限度的停留在血管腔内，防止医源性高血容量致内皮细胞被膜碎片化相关组织水肿的发生，促进患者术后脏器功能的快速康复。对于老年患者，在确保SV最优化的前提下，需维持血压，确保脆弱脏器获得最大的血流灌注。
控制围术期炎性反应
炎性反应所释放的炎性因子同样会损伤内皮细胞被膜。对于接受胃肠手术的老年患者，控制围术期炎性反应十分必要。Watt DG等于2015年发表在Surgery杂志上的一项研究结果显示，C反应蛋白（CRP）水平随着手术创伤程度显著递增，可持续至术后24~72 h。另外，可采取一些措施预防内皮细胞被膜脱落。Chappell D等于2009年发表在Basic Res Cardiol杂志上的一项研究结果显示，对于肿瘤坏死因子-α（TNF-α）诱导的炎症，应用氢化可的松和抗凝血酶可预防内皮细胞被膜脱落。Steppan J等于2011年发表在J Surg Res杂志上的一项研究结果显示，脓毒症和大型腹部手术可导致内皮细胞被膜碎片化改变。因此，围术期抗炎治疗需阻断外科创伤相关炎性因子释放至内皮细胞被膜，致其碎片化；根据手术创伤程度，可给予氢化可的松、甲泼尼龙或乌司他丁。对于已存在脓毒症的接受外科手术患者，应谨慎使用羟乙基淀粉，推荐使用平衡电解质溶液。对于接受择期手术患者，在抗炎的基础上，可以安全地使用胶体溶液。若内皮细胞被膜得到很好的保护，输入胶体溶液在降低总输液量、维持循环方面的效果优于输入晶体溶液。
胃肠外科多模式镇痛方案
对于接受胃肠外科手术的患者，多模式镇痛方案需考虑外科切口痛控制、内脏痛控制和炎性痛控制。
外科切口痛控制
在外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局部麻醉药结合，降低局部麻醉药毒性反应。对于基于腔镜微创外科手术切口痛的控制，可给予局部麻醉药浸润镇痛。对于成人，可给予0.5%~1%罗哌卡因2~3 mL/每个入口；对于儿童，可给予0.2%罗哌卡因2~3 mL/每个入口。对于神经外科开颅手术，可给予局部麻醉药浸润镇痛，如0.2%~1%罗哌卡因10~20 mL。对于开胸手术，可采取患者自控硬膜外镇痛（PCEA）、连续椎旁神经阻滞镇痛、局部麻醉药助间神经阻滞、连续皮下局部麻醉药浸润镇痛和患者自控静脉镇痛（PCIA）。对于开腹手术，可采取PCEA、腹横肌平面（TAP）阻滞、连续皮下局部麻醉药物浸润镇痛、单次局部麻醉药物浸润镇痛（疝修补术）和PCIA。对于四肢手术，如关节置换术，可采取患者自控连续外周神经阻滞镇痛（关节置换术）；对于腰关节置换术，可采取患者自控连续骼筋腰阻滞镇痛、PCIA；对于非关节手术，可采取局部麻醉药物浸润镇痛（如0.2%~1%罗哌卡因10~20 mL）、PCIA。
阿片类药物是引起术后肠梗阻的主要因素之一。Holte K等于2000年发表在Br J Srug杂志上的一项研究结果显示，与联合硬膜外麻醉相比，单用阿片类药物进行麻醉镇痛可延长术后肠梗阻恢复时间。
内脏痛控制
对于胸腹内手术，术后急性镇痛方案需考虑内脏痛控制。手术创伤引起的疼痛信号传导可致胃肠张力下降。动物实验表明，进行切皮及开腹过程中，胃底的平滑肌张力下降，这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关。导致内脏痛的病因包括缺血、肠道器官扩张、炎性反应、肌肉痉挛、外科医师的牵拉等。Kappa 阿片受体与内脏痛密切相关。对于接受腹腔镜胆囊切除术的患者，若其存在早期内脏痛，若不进行积极干预，其术后慢性疼痛发生率将显著增加。
激动Kappa受体的药物，具有减轻内脏痛的作用，与吗啡、芬太尼等强阿片类药物相比，这类药物的免疫抑制作用较弱，对老年患者而言，免疫保护至关重要。而μ受体激动剂可抑制免疫功能。自然杀伤细胞表面亦存在μ受体，若μ受体被激动，其免疫活力逐渐下降。激动Kappa阿片受体的药物不会导致组胺释放，抑制副交感神经，导致心动过缓，抑制胃肠道功能和呼吸功能。若肠道功能受到抑制，功能恢复延迟，则意味着患者住院时间延长，治疗成本增加。因此，术后镇痛方案的制定亦非常重要。另外，激动Kappa阿片受体药物的滥用风险远低于其他μ阿片受体激动药。目前有人认为，Kappa受体兴奋可产生镇痛作用和减轻内脏痛作用，但不会引起精神欣快，也无胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用，不会导致成瘾性。Arendt-Nielsen L等于2014年发表在Anesthesiology杂志上的一项研究结果显示，Kappa阿片受体拮抗剂CR665对内脏痛具有选择性作用，能够提高对食管膨胀的疼痛阈值，但能够降低对皮肤夹持的疼痛耐受阈值。羟考酮能够提高对皮肤刺激、深部刺激和内脏痛刺激的疼痛阈值。
对于接受胃肠外科手术的老年患者，为了促进其术后肠道功能快速康复，除了术中采取GDFT，术后镇痛还需考虑控制内脏痛、切口痛和外科炎症所致的炎性痛，可应用具有Kappa受体激动作用的镇痛药物。
炎性痛控制
外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的主要原因。Chachkhiani I等于2005年发表在Physiol Res杂志上的一项研究结果显示，结直肠癌根治术后72 h内炎症因子[如白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、IL-8、TNF-α]仍然持续存在。Hay CH等于1997年发表在Neuroscience杂志上的一项研究结果显示，在大鼠足底注射弗氏完全佐剂（FCA）诱导外周急性炎症模型中，可见与基础水平相比，注射后脊髓内环氧化酶-1（COX-1）表达无明显变化，而COX-2的表达显著增加。过去认为，全身麻醉加硬膜外麻醉是一个很好的镇痛方式，炎症反应似乎最少，炎性痛似乎不存在，从机制上看似乎不是这样。因为阻断了疼痛信号向脊髓的传导，但外科局部创伤所造成的炎性因子完全可以透过血脑屏障，到达中枢神经系统，导致大脑皮层COX-2的表达明显升高，COX-2的表达与炎性疼痛密切相关。这表明，COX-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏。外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程。
预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化。选择性COX-2抑制剂帕瑞普布钠可快速透过血脑屏障，可调节阿片诱导的痛觉超敏。
2012年美国麻醉医师学会（ASA）发布的急性疼痛管理指南最新建议指出，只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案，应考虑使用局部麻醉药进行中枢局域阻滞；除非有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂、非甾体抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚治疗。采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险。药物的剂量，途径及治疗时间应当个体化。
因此，对于接受胃肠外科手术的老年患者，急性术后镇痛方案需考虑控制炎性痛，可以应用能够抑制COX-2表达的NSAID。
总结
对于接受胃肠外科手术的老年患者，根据ERAS理念，麻醉医师应做到以下方面：保护血管内皮细胞被膜完整性；采用GDFT替代自由式或限制性液体管理；防止医源性高血容量；采取积极的围术期抗炎管理措施替代自由管理；防止炎性相关内皮细胞被膜脱落；围术期疼痛管理应重视多模式镇痛管理中关键要素的控制：切口痛+内脏痛+炎性痛控制。最终目标实现，加速术后肠道功能的快速康复。
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