为什么说日本的医疗体系是个好榜样

文｜王建秀

ID: geekheal_com

今年工作报告涉及到医疗的部分，大家最头疼的地方还停留在医疗的现实问题，比如医疗、医保、医药联动，公立医院改革，改革医保支付方式，社会办医还是停留在鼓励阶段。

如果把镜头放长远一些，我们会发现：

中国社会正处在人口结构、疾病谱变化的十字路口，老龄化和新一轮生育潮会成为下一个十年最大的问题。

医院服务、基础医疗、养老护理、社会办医、商业保险，他们应该分别承担什么样的角色？怎么确定公共医疗的边界？社会办医该鼓励什么，不鼓励什么？基础医疗该如何发展？然而，这一切还没有纳入国家清晰和明确的行动方案。

可能很多人会说，中国只能摸着石头过河。但事实是，上述提到的很多问题，在一些国家已有清晰的规定，比如日本。中国医疗改革处在新旧交替的过渡期，也许和中国社会基础最像的日本，他们的做法会给我们更多启发。

为什么说中国医疗改革的社会基础和日本很像？

首先，日本医疗体系的支付方式和中国最为接近，从公共医保支付方式上，无论是基础医疗还是医院医疗服务，主要是按照项目付费（FFS）。

第二，日本也没有推行家庭医生制度，也没有强制分级诊疗制度。

第三，在医疗体系中的决定作用比较强，比如药品定价、医疗服务定价。

第四，日本已经完成了“以药养医”的治理。从1956年开始，日本修订了《药师法》和《医师法》，在法规上明确了医药分业制度，直到1974年日本不断提高医生报酬，最终摆脱了以药养医和过度医疗，我们国家正在经历这一过程。

第五，日本进入老龄化社会后，建立了长期护理保险以及基础设施，成功完成了转型和飞跃，我们国家也正面临人口老龄化的挑战。

我们就来详细介绍一下日本的情况：

日本医疗支出占GDP的10.3%，大部分支出来源于公共医疗保险系统（也就是将会在后面介绍的强制全民医保，而不是直接财政投入），占82.4%。医疗支出稳定，2012年和2013年都保持这个水平。

日本医疗服务体系是多样化的，但他们禁止私立营利性医院营业。

长期护理保险、公共医疗保险是日本医疗体系最重要的构成部分，在所有医疗支出中保费、减免税、自费的支出分别占48.8%, 38.4%和12.3%。

全方位监管着日本公共医疗各个构成。根据法律，和地方的责任是努力让医疗服务高效、优质、合适，重要的法律包括：Medical Care Act，Health Insurance Act，National Health Insurance Act等等。制定医疗服务各项费用，制定地方补助、保险机构补助和医疗机构的补助方案，设定的这些规定适用于所有机构，包括私立机构。

日本多样化、有底线的医疗服务体系

日本基层医疗由个体诊所提供服务，医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。但日本对社会办医的要求是有底线的，禁止社会资本举办私立的营利性医院。

基层诊所主要以专科诊所的形式出现，也有少量公立医院提供初级医疗服务，日本医药分业，大多数医院门诊彻底被剥离。

初级医疗系统中，有1/3的医生是被诊所雇佣的，其余都是医生自己当老板。诊所通常是由医生个人开业，或由医生集团举办。

在日本，医生集团由几个医生组成，共同拥有一家医院或者一个诊所。

诊所既可以提供全科服务，也可以可以提供专科服务。日本初级医疗服务的组织形式通常是1名医生＋几名护士，2011年日本诊所全职人员的配置平均为7.2个人，包括1.2个医生，1.8个护士，2.1个前台。

从医院构成上看，2013年日本15%的医院由或地方举办，其余的医院均为私立非营利性医院。

从床位来看，20%的床位属于公立医院，80％的床位属于私立非营利性医院。

特别注意的是，私立非营利性医院被认为是公共医疗的一部分，接受的各种津贴补助，也在公共医保资金的支付范围之内。

日本不允许私立营利性医院开业，但允许企业医院存在，为企业员工提供医疗服务。我们可以这么简单理解营利性和非营利性：“营利性”就是医院的结余可以用来分红，“非营利性”就是医院的结余被认为是公共资金，资金不能私自处理，只能全部用来发展医院，更多要求体现在日本医疗法中，我国台湾地区也借鉴了日本的做法。

清晰界定了公共医保和私人医保的边界

日本建立了强制型的全民医疗保险制度，也就是公共医疗计划，每一位居民或者雇员都必须加入公共保险计划，合法移民也要求加入社会保险计划，但黑户移民以及游客不包含在内。一个居民如果退出强制医疗保险，重新加入时要额外交纳2年的保费，这相当于罚。大约3400个保险机构负责提供公共医疗保险。

除了儿童和老人，公共医疗保险的自付比例为30%。3岁以下儿童自付比例是0%，70～74岁老年人自付比例是20%，75岁以上老人的自付比例是10%。

公共医疗保险没有起付线，自付以及部分处方药的费用可从收入减免税中得到补助。另外，个人自费的情况并不清楚，从日本整个医疗支出看，个人自费占到了14%左右。雇主承担了保费筹资一半的费用，保费负担占公司收入的3％～10%不等。

私人医保和公共医保的边界非常清楚，前者在日本保险计划中处于补充地位。第一种是对强制公共医保的补充险（Supplementary Insurance），这是居民自愿参与的，主要以包干的形式支付医疗费用，弥补公共保险的保障不足，比如每日住院费用。第二种是补充险（Complementary Insurance），覆盖了公共医保未涵盖的项目，在日本属于补充地位。最后，私人保险开发的替代公共医保的综合医保（Substitutive Insurance），在日本是不允许的。

通过长期护理险成功逆袭老龄化

日本在老龄化危机前快速调整了布局，发展了长期护理险。

2000年日本推行了长期护理保险，这是一种强制性的保险，覆盖了65岁以上老人以及40～64岁的失能老人。

护理服务包含很多内容，有居家护理（Home Care）、临时看护、上门服务和各种护理需要的辅助设施，这些设施也在公共保险的支付范围内。居家护理的服务提供者大多数为私立机构，其中62.6％的机构为私立营利性，36.4％为私立非营利性，0.4％为举办。

长期护理险不允许覆盖私立营利性机构提供的服务。

护理保险的筹资，一半来源于保费，一半来源于税收。40岁以上的人都需要交纳保费，65岁以上的老人交纳保费的情况是根据收入来决定的。在日本，雇主和雇员共同负担长期护理保费，一半对一半。此外，居民长期护理险的自付比例为10%，日本根据收入情况会给自付总额设定一个上限。

整体上看，日本强制公共医疗保险和护理保险共同涵盖了住院费用、急诊费用、精神疾病治疗费用、合法范围内的处方药品、居家护理、理疗和大部分牙科服务，也覆盖了诊所提供的医疗服务。不同身份的人，他们的保险是由不同的机构运营的。比如，雇员的公务员的医保由独立的保险机构运营，一些专业人士的医保也是如此运营，比如私人开业的医生。

对中国而言，日本给中国最大的启示是：在医疗领域发展“市场”不是一概而论，而是明确鼓励非营利性医院和医生主导诊所，禁止营利性医院，确定了公共医保支付的边界。除此之外，中国处在人口结构变化和医疗需求变化的十字路口，快速布局调整可能会让医疗体系弯道超车。

扩展阅读：

为什么说美国医疗体系是个“坏榜样”？

文｜王建秀

本文摘编自：微信公号“奇点网”

ID: geekheal_com

看到这个题目，肯定很多朋友会跳起来问：无论是医疗服务供应方的多样性，还是健康保险公司的实力，还是各种技术创新、互联网医疗创新，美国无一不是走在世界前列，在美国医疗领域自由市场，组织效率如此之高，你为什么说他是个“坏榜样”呢？难道不值得中国学习吗？

别着急，这里并不是要否定美国的医疗体系，而是对于中国来说，要借鉴某一体系的经验，首先要看鞋子穿在脚上合适不合适。我们可以仔细想想，一个人均 GDP 54,629 美金的发达国家和一个人均GDP 7,590 美金的发展中国家究竟在哪些层面有可比性？一个医疗支出占GDP17.5%的国家，和一个刚刚建立全民医保体系、医疗支出占GDP 5.5%的国家，在哪个维度上可以去比较？

我们先来看看美国医疗体系的整体结构。

根据 Health Affaires 的数据，2014年美国医疗支出30,313亿美金，占整个GDP的17.5%，当年美国GDP总量为173,481亿美金，其中自掏腰包的支出为3,298亿美金，占支出的10.8%；美国总人口3.18亿，人均医疗支出 9,523美金，人均GDP54,502美金。2014年，美国医疗支出比上年增长了5.3%，超过2013年2.9%的增幅。

私立非营利性医院为主力军，同时医疗预防体系薄弱

从医疗服务供应体系来说，美国的基层医疗全部由私人开业的家庭医生来完成，这些家庭医生的初级医疗保健服务，往往包含在某一个医疗保险的网络内，担当健康守门人的角色。

从医院的床位资源看，美国只有15%的床位属于举办的公立医院，约70%的床位属于私立非营利性医院，约15%的床位属于私人营利性医院。根据美国The American Hospital Association 2016年的数据，美国一般医院（除监狱医院、大学医务室等）数量为4,926 家，其中举办的医院为1003家，占20.3%；私立非营利性医院为2,870家，占58.2%；私立营利性医院为1,053家，占21.3%。

从资源上看，美国社会办医数量占80%，但私立非营利性医疗机构居主导地位。美国对医院的所有制保持开放态度，不像日本那样，禁止私立营利性医院。在自由和宽松的环境下，美国医疗服务提供方包括：医院，自由执业的各类医生集团，个体诊所，合伙诊所。

在美国，医疗服务领域的理念还是以治疗为主，比如人们做一个置换关节的手术会很容易，但在预防慢性病方面，美国做得并不好。

医疗资源越来越聚集，私立保险公司消耗了过多社会资源

从整个保险体系来看，美国承担了65岁以上老年人、贫困人口和残疾人的医疗保险，它们分别是Medicare 和Medicaid，私立保险机构覆盖了至少56%的人群。2012年前，美国并不要求人们强制购买保险，2012年奥巴马ACA法案出台后，要求大部人强制购买保险，要求雇主必须为员工购买保险。当然，现在奥巴马医改还在2016年的大选中风雨飘摇，其命运并不确定。

美国的保险网络有各种模式，最典型的是管理式医疗机构HMOs，比如凯撒集团，在这个保险体系内设定了严格的分级诊疗体系，保险人必须选择一位家庭医生，转诊后才能报销，在HMOs体系外，保险公司不负担任何开支。

在保险公司、医疗服务、患者、医药企业多方博弈的生态下，最大的赢家是保险公司。根据美国的statistic网站，2014年美国life and health insurance industry 的收入达到8779亿美元（图1）。其次是医药市场，2014年美国医药市场为3740亿美元（图2），占全世界医药市场的40％。最后是医疗器械市场，2014年美国医疗器械市场为1360亿美元（图3）。

图1

图2

图3

随着保险公司话语权越来越强，美国的医疗服务机构呈现这样一个趋势：个体诊所面对保险谈判精疲力尽，很多个体诊所要么改去加拿大执业，要么干脆关掉诊所被医院雇用。单体医院趋于联合，增加与保险公司谈判的筹码。医生集团也由小规模，逐渐多学科联合，原因之一是：增加和保险公司谈判的力度。

保险公司的行政和管理成本，给社会带来了沉重的负担。根据美国媒体报道，美国医疗支出中有21%花在了行政管理成本上，其中85%来源于私人保险公司（来源1）。

最大的问题是：医疗投入和健康产出不成正比

健康结果和财务可持续性，几乎是美国医疗体系最受诟病的靶点（图4、图5）。美国用了占GDP 17.5%的费用，最后获得的人均寿命与人均医疗支出仅为美国零头的古巴相差不远。从健康产出看，美国的人均寿命低于OECD国家，特别是发达国家水平。

图4

图5（最高的一项为美国）

2014年，美国医疗支出比上年增长了5.3%，超过2013年2.9%的增幅，平均每个人的医疗开支为9,523美金。在过去的35年里，美国在总商品和服务上的消费以年平均7.2%的速度在增长，而医疗保健的消费增长率却高达9.8%。

美国医疗保健的费用增长长期高于整体经济的增长，为此美国联邦、企业雇主和家庭都承担了巨大的财务压力。美国《Ameiricas’ Bitter Pill 》这一书的反思：医疗费用也是美国家庭最大的单体消费和支出项目，这些支出包括个人自费，也包括支付的保费。根据 Health Affaires 的数据，2014年在美国3万亿美金的医疗支出中，财务分担分别如下：households （家庭）占28%，federal government（联邦）占28%，private businesses（私人企业）占20%，local govements（地方）占17%。

我们小结一下美国医疗体系的特点：

第一，美国在医疗创新方面的各项投入比任何国家都高，在新技术和新药品的使用上，美国也走在全球前列。

第二，美国以商业保险为主流的分散支付方在控制医疗费用上涨方面合力不足。雇主的医疗负担越来越重，另外为了增加和保险公司谈判的筹码，医院趋向于集中、联合，导致供给方集中，个体诊所的生存空间越来越窄。

第三，美国基础医疗体系薄弱，特别是预防为主的医疗体系，导致很多慢性病和老年疾病没有得到积极干预，从而推高了整体费用。

第四，美国商业保险的运行机制抬高了整个行业的行政成本，极大地消耗了社会资源。

第五，美国在疾病治疗上投入了大量费用，而在慢性病、老年疾病等健康干预上却非常被动，包括肥胖在内的生活方式疾病长期困扰着美国。

看到这里我们就会明白，为什么美国医疗支出高得出奇。美国多样化的医疗服务体系和市场竞争机制，值得中国学习。

但我们也必须明白，一个国家的健康医疗体系必须在医疗质量、医疗提供效率、健康结果和财务上保持平衡，观察美国医疗体系可以带给我们很多反思：

比如更理解基础医疗对于中国未来的重要性；

警惕医保筹资扩容后带来的财务可续性压力；加强慢病管理和健康干预等等。