黄煌用大柴胡汤合小陷胸汤治哮喘案评析

于2006年11月14日初诊于南京中医药大学门诊部黄煌教授处。

患者自述有哮喘病史三十余年，3周前出现心慌，胸闷不适，以中午和晚上为甚，有脓痰，量多成块，痰色微黄，鼻涕色黄。自己服用平胃散，痰量并未减少，后又服用血府逐瘀汤，胸闷有所缓解，然而近日受凉后复甚。另患者伴有上腹部疼痛不适，恶心欲吐，腹部肌肉坚紧，稍按即感疼痛难忍。下肢偶尔有抽动感，大便正常，舌淡紫，苔白有水线，脉弦。

黄师处以大柴胡汤合小陷胸汤合方：

柴胡12g   黄芩10g   姜半夏10g

枳壳20g   白芍20g   制大黄5g

黄连3g    干姜5g      红枣20g

栝楼皮12g  

一周后复诊，患者胸闷明显好转，心慌消失，上腹部疼痛不适感消失，脓痰明显减少，下肢偶尔抽动未作。虽纳食不香，但是尚能吃得下。胸部时有隐痛，咳少量白脓痰，肋下仍有疼痛。黄师以原方去黄连、栝楼皮，加桔梗10g，嘱患者继续服用。

按：平胃散主要针对于那些腹胀、恶心、呕吐的胃炎，暑湿天的胃肠型感冒，及头部及关节的沉重不适等，患者自己服用血府逐瘀汤，难能可贵，能解挛活血，对于缓解心慌、胸闷不适疼痛确实起到了良好的效果。然而急性发作期肺部炎症不清，黄脓痰不化，疾病很难向愈，故患者又因受凉后症状加重。

当今中外的经方家用大柴胡汤治疗哮喘都颇为拿手：如著名经方大家胡希恕治疗36岁康某因食青辣椒而哮喘三年，久治不效，冬夏皆作，始终不离氨茶碱。就诊于胡老时哮喘昼轻夜重，倚息不得卧，胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂后大便畅通，哮喘未作，停用氨茶碱，再进三剂而痊愈，经两年半随访未复发。日本著名汉方医家大冢敬节先生治疗一64岁女性支气管哮喘患者，多于夜间喘息发作，身体健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，咽干，与大柴胡汤后疼痛感减轻，身体轻松，服药4个月后哮喘未发而停药。

胡希恕先生将瘀血视为支气管哮喘的主因之一，胡老认为：原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱导瘀血上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘将经久不愈，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸或合桃核承气汤加减。

南京中医药大学黄煌教授为国内知名的学者，擅长于经方的运用。黄煌教授将“心下按之满痛”视为大柴胡汤方证的必见的客观指征。此患者虽形体中等，脸色偏暗，从体质上来说并非体格壮实的大柴胡汤体质，但是患者“上腹部疼痛不适”感明显，且腹部肌肉坚紧，稍按即感疼痛难忍，此正所谓“心下按之满痛”，可用大柴胡汤。从药证来讲：方中柴胡能治疗患者容易受凉、胸闷不适等属于“往来寒热、胸胁苦满”等症状；大剂量的枳壳、芍药解痉止痛，此不仅能解除支气管的痉挛，同时对于腹直肌的痉挛（上腹部疼痛、按之疼痛）、下肢腿的痉挛（下肢抽动感）等亦有缓解的功效；姜半夏有化痰止呕之功，配合栝楼、黄连名小陷胸汤，治疗上腹部、胸胁部的痞胀疼痛不适，咳嗽，咯黄脓痰等；另外，方中有小量的大黄不仅可配合黄连、黄芩以清热，且有活血之功。综上，大柴胡汤与小陷胸汤合方具有解痉、止痛、消炎、化痰、活血等功效，黄煌老师临证常用来治疗支气管哮喘伴有肺部感染而出现胸闷、发热、腹痛、咯黄脓痰者，疗效确切。