泽泻汤经验参考

[组成用法]
泽泻30～50g、白术15～20g、水煎，分二次温服。通常上下午各一剂。
[方证]
1．头晕目眩，泛恶作呕，如坐舟车之中，动则加重。
2．小便不利而身重者。
3．舌胖大苔白腻，脉沉。
[现代应用]
1．梅尼埃综合征、颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化、中耳积液、化脓性中耳炎、脑积水、脑外伤后遗症、高血压病、低血压等以头眩为主证者。
2．其他如冠状动脉硬化性心脏病、充血性心力衰竭、高脂血症、血管神经性头痛、偏头痛、术后脑积水、泪囊炎、青光眼、飞蚊症、夜盲症、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性肾炎、慢性努盂肾炎、糖尿病、习惯性便秘等疾病也可用到本方。
[经验参考]
眩晕是本方的主治日标。如《方机》载本方主心下有水气，苦冒眩，小便不利者。《类聚方广义》载支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中……，复然，非此方不能治。《成绩录》载吉益南涯治一妇人，郁冒眩甚，起卧不安，无余证，与泽泻汤，旬余而痊愈。吴鞠通治陈某，51岁。人尚未老，阳痿多年。眩晕昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快，此伏饮眩晕症也。先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿。处方：冬于术二两，泽泻二两，煮三杯，分三次服。已效而未尽除，再服原方十数帖而愈（《吴鞠通医案》）。刘渡舟治疗上某，男，35岁。患慢性肝炎数年，右肋经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿，舌体肥胖，脉弦大无力。此为肝失疏泄，脾湿内盛，清阳不升所致。处方：泽泻15g，白术12g，川楝子10g，玄胡10g。三剂后小便畅利，肿消晕止，肋痛亦安。并治董某，女，32岁，头痛沉重，如带铁盔，舌体肥大，脉沉缓。处方：泽泻18g，白术9g，天麻9g。服四剂而头痛即止（《经方临证指南》）。结合临床治验来看出，本方所治的眩晕应当同时伴有形体肥胖、浮肿、舌体胖大，边有齿痕等水饮病的客观指征，而不局限于梅尼埃综合征、高血压病、脑积水等都可以见到本方证的机会。本方在临床使用上，编者有时变化泽泻、白术二药的比例，增加白术的用量（加芡实），来治疗慢性肾炎水肿、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神经性头痛、腰腿痛等，效果颇佳。
茯苓泽泻汤主治胃反“吐而渴欲饮水者”，《方极》说“治心下悸，小便不利上冲及呕吐，渴欲饮水者”。在方剂构成上可以看作是本方与茯苓甘草汤的合方。合方后主治的方向发生丁根本的变化，由“苦冒眩”变为“吐而渴”。如古益南涯治一禅师，平日饮食停滞，胸腹有动悸，雷鸣呕叶，而腹中痛，志气郁郁不乐，一医以附子粳米汤及半夏泻心汤，不愈。一日呕吐甚，绝谷累日，而病益加，服小半夏汤，小半夏加茯苓汤，益增疲劳，烦闷欲死，投茯苓泽泻汤而呕吐止。翌日啜药粥，不过十日，而诸症痊愈（《续建殊录》）。《成绩录》载一人患胃反，其初频吐水，艰难以食，吐已乃渴，诸医多方治疗，不得一效，一医教其断食，诸症果已，七日始饮，复吐如初，至今已五年，迄无宁口，请南涯尢生治之，先生乃诊具腹，自胸下至于脐旁，均颇硬满，先生乃与茯苓泽泻汤，数日痊愈。奥田谦藏治一日。岁老人。平素健壮，嗜酒，每口饮2—3次。某年夏，腹胀大，手足瘦，腹水蓄积。大便秘结，小便少而赤浊，脉滑数，舌苔黄而干燥，渴而喜饮开水，心下痛，厌酒味。先以实证下之，与小承气汤，引起下利，里急后重，频入厕a不爽，腹部逐渐增大，饮食不进。乃与茯苓泽泻汤，经4～5日诸症好转，仅30日腹膨满完全消除而愈。因气力衰，食欲不佳，用香砂六君子汤调理而愈，（《温知堂杂著》）。王廷富先生治一农民，男，42岁。因呕吐而丧失劳动能力。自诉：呕吐已两年多，经某医院诊为慢性胃炎。呕吐时间不定，多每天吐一次，或两天吐一次，吐出物水饮与食物混杂，有时水多食物少，有时食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮肿，面色苍白，大便稀溏，口淡无味，舌质淡苔薄白而润，脉象缓滑，此脾虚水饮之胃反证，拟以健脾利水化气散饮。处方：茯苓15g，泽泻12g，白术12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。嘱服两剂，严禁生冷食物。二诊，呕吐消失，饮食倍增。又服四剂，诸症基本消失，呕吐再未发。调养一月左右已参加生产劳动（《金匮要略指难》）。结合临床来看，本方证的呕吐多见于胃神经官能症、幽门水肿、幽门狭窄、急性胃扩张、胃弛缓病、胃下垂、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃切除术后倾倒综合征、慢性原发性低血压，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊肿、肝硬化腹水等疾病。
本方还要注意和苓桂术甘汤的鉴别。这两个方子虽然都可以主治痰饮广泛所引起的头目昏眩、胸胁支满，而且药味也很相似，但轻重缓急有别。一些注家认为本方所主乃痰饮之轻证，而编者却认为原书中“苦冒眩”三字，已经很生动的提示了本证之剧烈状态。而苓桂术甘汤恰恰是针对痰饮病不易速去的特点，化合泽泻汤，加味减量而成。正合“病痰饮者，以温药和之”之旨。这种疾病轻重的转化在临床上是屡见不鲜的。很多剧烈的水饮上泛证，在用泽泻汤大剂控制后，如果再用则很容易出现副作用，如体虚、汗出、口干、焦虑、腰膝酸软、夜间不眠等，同时疗效并不与服药剂量呈正比。此时如用苓桂术甘汤或《外台》茯苓饮等小制其剂，缓缓收功，反而疗效更巩固，也很少见到副作用。于此说明泽泻汤药专力宏，如独参汤一样，在病急证重的情况下，更容易见功。而病情不重、缓病较久等情况下，则要减少剂量或改用他药缓治为宜。
[原文点睛]
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（《金匮要略》第；十五篇第二十五条）
泽泻五两、白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
[注论精选]
徐忠可：肾为水之源，泽泻味咸人肾，故以之泻其本而标其行。白术者，壮其中气，使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主，故曰泽泻汤（《金匮要略论注》）。
尤在泾：水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气而胜水也（《金匮要略心典》）。
程云来：《内经》曰：清阳出上窍，支引留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。白术之甘苦，以补脾则痰不生，泽泻之甘咸，以人肾则饮不蓄。小剂之治支饮之轻者（《金匮要略直解》）。
刘渡舟：泽泻汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，治疗“心下有支饮，其人苦冒眩”，“支饮’’证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除洋泻汤证外，还有木防己汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上泛头目而出现眩晕，临床疗效的确很好，但是，《金匮要略》对本证的记述过于简单，临床上较难掌握。根据临床经验，特作补充。“苦冒眩”一证是指头目眩晕之苦，有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕，终日昏昏若处云雾之状，或头沉如戴铁盔等。其次，望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说水饮之舌质必淡，舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往特别的肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等（《经方临证指南》）。