腹腔镜手术常见操作学习要点及技巧

分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。

腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。

模拟训练

利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。

腹腔镜模拟训练应包括以下内容：

1. 手眼协调训练

在训练箱内放入 2 个塑料盘子，其中 1 个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里；或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。

要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确。

2. 定向适应训练

在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力。

3. 组织分离训练

在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;

4. 施夹和缝合打结训练

腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;

5. 模拟胆囊切除训练

可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。

动物实验

在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。

通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。

临床实践

经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本缝合技术

和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。

初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。

1. 间断缝合

缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着 10 mm或 5 mm 套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。

缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。

拨出的缝针要放在附近可看得见的地方，以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述的方法进行体内打结，多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。

2. 连续缝合

连续缝合的第一针与间断缝合是一样的，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；

如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。

连续缝合结束时的体内打结手法和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。

分离技术

1. 原则

（1）充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。
（2）应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
（3）切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。
（4）横切必须与器官边缘平行。
（5）多层粘连必须分离成单层。
（6）薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所有粘连组织。
（7）横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。
（8）重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。
（9）用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。
（10）切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝

2. 技术

（1）大网膜粘连

大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。切断大网膜断前结扎网膜内血管。

电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；

超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。

（2）肠曲粘连薄膜样粘连

肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。

肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。

肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线。

（3）输卵管和卵巢的粘连

输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常解剖关系。

因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。故对大多数脆弱组织的分离术，包括伞端粘连分离及输卵管卵巢分离术，采用腹腔镜显微剪刀的损伤最小。