黄芪桂枝五物汤临床应用

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》原文第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”该方用于营卫气血不足之人，又外受风邪，导致阳气不通，血行不畅，即“阳不足而阴为痹”，以肌肤麻木不仁或酸痛为临床特征。方中黄芪甘温益气，生姜助桂枝通阳行痹，芍药和营理血，生姜、大枣和营卫、补中气。五药相和，既走阳分以通阳益气，又走阴分，和营行痹；既可补益正气，又可外驱风邪；既可作用于五脏，又可走经脉、肌肉、肢节；既可通阳气，又可养阴血。因此，经适当加减可应用于多脏器系统疾病的治疗，并不仅仅用于治疗血痹证。

一、通经络，利血脉，止痹痛
黄芪桂枝五物汤中黄芪与桂枝相配有通经络、利血脉、止痹痛的作用。
1.治疗神经系统病变
临床报道黄芪桂枝五物汤加减可治疗多种神经系统病变。如治疗不安腿综合症，见双腿酸胀麻木，夜间和静止尤甚，似有蚁行，不知将腿放置何处，痛苦异常。黄芪桂枝五物汤原方加木瓜、伸筋草、桃仁、防风、威灵仙。治疗小舞蹈病，症状表现为舞蹈样不自主动作，伴见肌张力降低，肌力减退，和注意力分散，面白体虚，原方加鸡血藤、蝉蜕、珍珠母。治疗风寒痰瘀阻络所致的面神经炎，见口眼歪斜，口角流涎，面部自觉凉麻怕风，得温则减，舌淡苔薄白润，脉浮缓无力，以黄芪桂枝五物汤加细辛、皂角刺、白芥子、僵蚕、全蝎、蜈蚣。治疗末梢神经炎和产后指掌麻胀，表现为肢体麻木欠温，持物无力，肌肉隐痛，间有针刺样痛，夜间加重，纳差怕冷，乏力懒言，面白，舌淡脉细，为气虚血滞，筋脉失养，原方加鸡血藤、姜黄、当归、木瓜、牛膝。治疗颈椎病，原方加葛根、羌活、鸡血藤、丹参、桑枝、威灵仙、穿山甲、全蝎。治疗神经麻痹，如腓神经麻痹，见下肢发凉，关节运动不灵活，舌淡，苔薄白，脉沉迟，原方加附子、鸡血藤、当归。桡神经麻痹，见右上肢软弱无力，手腕下垂，不能背曲，握力消失，痛觉减轻，原方加鸡血藤、丹参、当归、川芎、姜黄、熟地。治疗坐骨神经痛。，见下肢从臀部至足趾，掣痛刺痛，昼轻夜重，遇寒冷劳累反复发作，舌淡苔薄白脉沉细，以原方加独活、桑寄生、仙灵脾、鸡血藤、牛膝、川乌、乳香、没药、威灵仙、防风、当归等散寒湿，通经脉。
黄芪桂枝五物汤还可用于治疗多发性神经炎、神经性头痛、肢体幻觉痛、腓肠肌痉挛、眼肌麻痹、萎证（格林巴氏综合征）等多种疾病。
2.改善血液循环
黄芪桂枝五物汤在雷诺氏综合症的治疗应用较多。该病临床表现为遇冷（冷水，冷空气）两手突然苍白，冰冷，麻木，僵直，继则肤色转紫，痒痛，一段时间后得温恢复正常。肢端为十二经脉阴阳衔接处，阳不布则血不行，阴阳之气不相顺接则有此见症，往往伴有平素畏寒肢冷、头晕、心悸、乏力，舌淡胖，舌底瘀斑，脉细涩。病机属气虚血瘀，或气虚寒凝致瘀；治疗益气通脉或温经回阳，活血化瘀；原方加当归、地龙、红花、细辛、姜黄、全蝎、蜈蚣、鸡血藤。阳虚寒凝重者加仙灵脾、麻黄；治疗闭塞性脉管炎和动脉硬化，表现为下肢酸胀乏力、疼痛，走路加重，伴见肢体不温，肤色稍紫，或见足背溃疡，属气虚寒凝，血瘀阻络，原方加当归、牛膝、地龙、桃仁、乳香、没药、丹参益气活血通络；治疗下肢静脉血栓形成，如右髂股静脉血栓形成，见小腿不能屈伸，肿胀没指，触之不温，阵痛逐渐加重，畏风怕冷，舌淡紫胖大，有齿痕，舌下脉络瘀黯，脉沉缓而涩，原方加细辛、木瓜、苡仁、防己、炙草、牛膝、丹参、水蛭；治疗糖尿病肢端坏疽，足踝关节皮肤呈暗褐色，皮温降低，足背动脉搏动微弱，舌黯，苔薄白脉细，原方加桃仁、红花、乳香、没药、川芎、牛膝益气合营行血；治疗脑血管意外后遗症，半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜，苔白脉缓，属“因虚致瘀”，原方加地龙、桃仁、红花。黄芪桂枝五物汤亦常用于微血管循环障碍疾病。
3.其它：黄芪桂枝五物汤合用温经散寒、祛风通络之品可治疗老年类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎、腱鞘炎、筋膜炎、阳痿等。黄芪桂枝五物汤加鸡血藤、伸筋草、当归、红花可治疗硬皮病（双上肢前臂皮肤麻木发硬，呈褐色蜡样光泽，手指僵硬，皮肤活动受限，舌淡，苔薄白，脉沉细）。

二、益表气，和营卫，解表邪
黄芪、桂枝、芍药相配，益表气、和营卫而解表邪。如治疗慢性荨麻疹，颜面及手背出现大小不等的风疹块，色暗红，伴神疲乏力，苔薄黄略干，脉弦数，每年入冬天气变冷即出现，属表虚不固，营血亏虚，风寒入侵所致，黄芪桂枝五物汤加生地、丹皮、赤芍、黄芩、蝉蜕。营卫不和，风邪外束所致产后瘾疹，疹色淡红，伴见纳呆，便溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉细弱，原方加地肤子、舌床子、防风、当归。湿疹，分布于头皮、腋下，疹流黄水，结痂，全身瘙痒，皮肤干燥，伴口苦，舌紫暗，苔厚微黄，脉沉弱，为营卫虚而湿邪外侵，原方可选加地肤子、当归、威灵仙、丹参、木瓜、白鲜皮、苍白术、防风、柴胡、丹皮、蝉衣等加味。上呼吸道感染等气虚外感证，见胸闷鼻塞、流清涕、畏寒、倦怠、苔白润、脉细缓，为气虚风寒犯肺，原方加桔梗、杏仁、白芷、薄荷、栝楼皮。头痛，持续半年不愈，因当风入睡而起，遇冷加重，得温痛减，伴手足麻木、疲乏无力、气短懒言、精神不振，舌淡瘀斑苔薄白，脉弱，为营卫虚弱，气血痹阻，治以加桃仁、红花、川芎、当归。黄芪桂枝五物汤亦用于治疗多汗症。

三、温脏寒
桂枝、黄芪相配，益气温阳暖五脏。
1．温通心阳
治疗心肌缺血，见胸满憋闷疼痛，面色苍白，精神倦怠，舌暗红有瘀斑，苔白腻，脉沉迟，原方加栝蒌、丹参、半夏、郁金温阳化瘀，重用黄芪补气。治疗病态窦房结综合症、窦性心动过缓，自觉头晕乏力，胸闷气短，心悸不安，动则尤甚，畏寒面白，神疲懒言，舌淡胖齿痕，苔薄白腻，舌下脉络淡黯，脉迟缓无力。多为心气亏虚，心阳不振，原方加红参、制附片、山萸肉、炙草或合用麻黄附子细辛汤益气温阳，养血通脉；或加党参、麦冬、丹参、炙草、五味子，温阳益阴。支气管炎合并心衰，咳喘，气喘胸满不能平卧，心悸气促，动则尤甚，怯寒肢冷，自汗，下肢微肿，舌黯苔薄白，脉沉细，为气虚血瘀，治以益气固表，温阳活血利水，原方加赤芍、归尾、葶苈子。
2．温运脾肾阳气
治疗十二指肠球部溃疡，胃脘疼痛，喜温喜按，恶凉纳差，乏力，舌淡，苔薄白脉细无力，黄芪桂枝五物汤加延胡索、海螵蛸、乌药、白芨、百合、蒲公英益气温阳、制酸止痛。治疗水肿，患者往往伴见面色萎黄，身重乏力，腰膝酸痛，四肢不温，自汗恶风，喜暖畏寒，气短乏力，脘闷冷痛，纳差便溏，白带量多，小便淋漓，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉弱无力。系平素脾肾阳虚，外感寒湿，更伤其阳，而致水湿不化；治以健脾益气，温阳利水，原方加干姜、附子、白术、党参、茯苓、猪苓、大腹皮、苡仁，蔻仁、桔梗、炙草温阳利水。妇女慢性盆腔炎，缠绵数年不愈，下腹隐痛，白带多而稀，时清时黄，喜温喜按，遇寒加重，面黄神疲，体瘦纳差，便溏，苔薄脉细。为脾阳虚湿浊盛，黄芪桂枝五物汤加白术、党参、干姜、泽泻、车前子、土茯苓温经散寒，健脾化浊；带下过多，如鸡子清，淋漓不断，腰酸小腹部冷，尿频，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉沉细无力，原方加附子、菟丝子、益智仁、补骨脂、杜仲、白术、海螵蛸温补脾肾。
从以上黄芪桂枝五物汤临床报道可以看出该方可应用于临床各科疾病，但其主治证候有相似之处：如在外多以身体疼痛、肢体麻木、舌淡紫或有瘀斑等血脉不和甚至经脉淤滞的表现为主，在内多有体虚面白、四肢不温、喜暖畏寒、气短乏力、纳差便溏、舌淡或胖、苔白、脉沉细或沉弱无力等气虚甚至心脾肾阳虚的表现。病机特点为气虚、阳虚、血瘀、风寒凝滞、营卫不和。患者多有因虚伤风、感寒、淋雨等诱因，或病情遇寒冷加重的特点。故治以黄芪桂枝五物汤益气、温阳、通经络、行血脉、和营卫、祛风寒，其治疗特色在“治血先治气，气行则血行”，如尤在泾：说“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行，…”常用加减药物有三类：活血通络之品，如鸡血藤、当归、桃仁、红花、川芎、牛膝、姜黄、乳香、没药等；温经散寒止痛之品，如姜黄、桑枝、威灵仙、穿山甲、木瓜、僵蚕、全蝎、蜈蚣、伸筋草、防风等，寒甚，加细辛、川乌、附子；补益五脏之品，如当归、党参、红参、山萸肉，炙草、丹参、菟丝子、杜仲、白术、茯苓等。 18、黄芪桂枝五物汤 (转载)

[组成用法]
黄芪10～158、桂枝10～1g、白芍10—15 S、生姜20—30 S＼大枣12枚。水煎服，每日3次。
[方证]
1．肢体无力沉重，活动不灵，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎缩。
2．浮肿，自汗，恶风；舌质暗淡。
[现代应用]
1．以肢体麻木不仁、感觉减退或感觉异常为主证的疾病。如多发性末梢神经炎、糖尿病性周围神经炎、硬皮病、皮肌炎、面神经麻痹、腓总神经麻痹、雷诺氏病、血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（又称无脉症）、肢端血管舒缩功能障碍等。下肢慢性溃疡、褥疮、荨麻疹、血小板减少性紫癜等皮肤科疾病也可参照使用2．以肢体疼痛、无力、僵硬，阵挛、运动障碍及肌肉萎缩为特征的疾病。如坐骨神经痛、颈椎病、类风湿关节炎、肩周炎、骨质增生症、原发性脑萎缩、中风后遗症、局限性癫痫、不宁腿综合征、面肌震颤和面肌痉挛、低钙抽搐、低钾性周期麻痹等。
3．产后多血虚，因此产后的诸多病症也多见本方证。如产后尿潴留、产后痉证、产后身痛、产后自汗盗汗、产后指掌麻胀、产后足痿不用等。其他的妇产科疾病如妊娠恶阻、转胞（妊娠期因胎儿压迫膀胱等原因，导致小便不出）、带下、痛经、月经后期等也可参照辨治。
4．其他方面还用于肾炎、慢性前列腺炎、盗汗、肥胖症、小儿多汗症、半身无汗症、肝硬化腹水、冠心病、窦性心动过缓、血管神经性水肿、原发性低血压、慢性肠炎、胃窦炎、慢性鼻炎、肺炎、神经衰弱、反复感冒等。
[经验参考]
黄芪桂枝五物汤主治“血痹”，其证为“身体不仁，如风痹状”。所谓“身体不仁”，即肢体酸麻，关节活动不灵活，受风遇冷症状加重．“如风痹状”故可有疼痛，但较轻微，主要以酸麻为主。本方证多见于现代医学的末梢神经疾病和末梢循环障碍，但后世医家对本方的使用已经突破厂这些范畴。如对治疗不宁腿综合征有比较好的疗效。此症表现为双侧小腿和足部深处绞痛、困胀、沉紧、瘙痒、虫爬和烧灼等难以形容的不适感，每以黄昏或睡前加重，活动和揉搓后症状缓解，体格检查无明显阳性体征。周世杰等用黄芪、赤白芍、木瓜、牛膝各30g，桂枝12g，当归15g，生姜6g，甘草10g，大枣6枚，为基本方。灼热加柴胡、栀子、忍冬藤，瘙痒加苍术、蝉蜕、苦参，疼痛加桃仁、红花、川芎。每日一剂，日服三次，十剂为一疗程，疗程间休息4天。治疗31例，观察3个疗程，痊愈21例，显效?例，好转3例，治愈率67．7％，总有效率100％（周世杰等，河南中医，1993；4：165）。
黄芪桂枝五物汤治疗长期发热也有效果。如刘殿青治一35岁女性，低热两年余，体温常在37．5℃左右，偶尔达38°C。伴有恶风怕冷，白汗津津，声低气短，食欲不振，大便溏薄，周身乏力等。舌苔薄白，舌质淡红而胖，脉细缓无力。给予黄芪30g、桂枝10g、白芍10g、焦白术1／）g、炙甘草3g 、生姜3片、大枣5枚。服12剂后，症状基本消失（江苏中医杂志，1994；l：27）／）。赵克安治疗一名4岁迁延性肺炎患儿，中医治疗—个月之久，仍低热不退，体温在37．5～38°C之间，肺部中、小湿哕音不消，面色苍白，气短神疲，虚烦不宁，动则气喘，时自汗。予黄芪9g、白芍6g、桂枝3g、大枣3枚、干姜3g、附片4g。服一剂，次日烦减神安。再予3剂，体温降至37°C以下，左肺湿哕音已消失，右肺明显减少，但仍自汗，原方去姜、附加煅龙牡、五味子，3剂后痊愈（山西中医，1994；6；29）。这电可以看作“甘温除热”之法的灵活运用吧。另外。妇女在妊娠期及产后期间，常因长时间缺少运动、过多进补以及不正确的保养观念等原因，导致体形肥胖，肌肉松软，动作不灵活，易出现“尊荣人”的特殊体质，此时，本方的运用机会也相当大。本方证除了有身体不仁外，还可见有汗出一证，既可以是自汗，也可以是盗汗，且汗出常见色黄粘衣。
本方中黄芪用量宜大，当用至50～100g，尤其是治疗雷诺氏病等末梢循环障碍时。生姜的作用也同样不可忽视，原方用六两，为黄芪、芍药、桂枝的二倍。生姜可以促进周围血液循环，服后全身温暖，引起发汗、能够祛风散寒，通血痹。临床应用本方时，可以加桃仁、红花、川芎、当归、丹参等活血化瘀的药物，以增强疗效。治疗面神经麻痹多与牵正散合用；治疗汗出或无汗合玉屏风散；无汗者生姜用量要加大；病在上肢者加葛根、桑枝、片姜黄，病在下肢加牛膝等不一而论。当归四逆汤所主也是末梢的循环障碍，但其证侧重于“经”，而本方证则侧重于“络”，且寒象要比本方严重。桂枝汤中桂枝、生姜为外药，芍药、甘草、大枣为内药。本方可看作桂枝汤去甘草、重用生姜再加黄芪。去甘草则方剂的作用走里减弱，重用生姜则方剂趋向偏于走表；黄芪也走表，吉益东洞谓之主“肌表之水”。一减二加使整个方子所主趋于肌肤之间，其所主比桂枝汤更为表浅。或问何不去芍药?《农本草经》谓芍药“除血痹”，故不可去之。总之，本方证的病理状态为轻度体力降低（气血不足）或末梢循环不良、末梢神经营养不良伴随自主神经系统功能失调，引起皮肤感觉障碍、肌肉挛缩、汗腺分泌异常，有时出现腹部挛急疼痛（张丰强主编《中医名方应用大全一一现代方证学》，中国医药科技出版社，1992，85）。本方的治疗机理也是通过增加末梢血液循环为局部组织提供充足的营养，并能促进末梢神经的代谢和修复。
[原文点睛]
1．问曰：血痹病从何得之?师曰：夫草袭人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸，、关上小紧，宜针阳气，令脉和紧去则愈。（《金匮要略》第六篇第一条）
2．血痹阴阳俱微，寸9关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如凤痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（《金匮要咯》第六篇第二条）
黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取；升，温服七合，日三服。一方有人参。
[注论精选]
尤在泾：阴刚俱微，该人迎、跌阳、太溪为言。寸口关上微，尺中小紧，即阳不足而阴为痹之象。不仁者，肌肤顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。黄芪桂枝五物和荣之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳形气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也（《金匮要略心典》）。
魏荔彤：黄芪桂枝五物汤在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣，以桂枝助卫升阳，佐以生姜，以芍药人荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表里荣卫胃阳亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，故不必多求他法也（《金匮要略方论本义》）。
周扬俊：若言证以不仁概之，盖身为我身，则体为我体，而或为疼痛，或为麻木，每与我相阻，其为不十：：甚矣，故以风痹象之而非真风痹也。经口：风寒湿三者合而成痹，然何以单言风痹也?邪有兼中，人之受之者必有所偏，如多于风者，则其痛流行不常，淫于四末。盖血以养筋，血不通行，则筋节为之阻塞，且血藏于肝，肝为肾子，肾既受伤，则血无不壅滞，于是以黄芪固卫，芍药养荣，桂枝调和荣卫，托实表里，驱邪外出，佐以生姜宣胃，大枣益脾，岂非至当不易者乎。