祛邪通络 扶正蠲痹治痹症
所谓痹症，即因风寒湿热诸邪所引发的以肢体关节疼痛不适及活动障碍为主要症状的病证。《素问·痹论》所谓：“风寒湿三气杂致，合而为痹也。”这是说因风寒湿三种邪气混合侵袭肌体，而致气血痹阻，经络失养，筋骨、关节、肌肉、肢体等处，发生疼痛、肿胀、重滞、麻木、屈伸不利等症状，皆称之为“痹证”。痹证经久不愈，而致关节变形，甚至肢体残疾者，又称之为“顽痹”、“尫痹”。
辨治方药
痹证虽主要因于风寒湿三气合而侵袭所致，但对具体病人的表现来说，往往所感三气，则各有偏胜，其主要临床表现也有所不同，因此，《素问·痹论》对痹证的辨证分类，又指出“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。风寒湿邪虽属阴邪，但阴邪痹阻筋脉关节，气血运行不畅，日久不愈，既可以化生郁热，更易变生瘀血痰浊，深痼关节筋骨，损及肝肾气血，而成“顽痹”。
根据痹证的病因病机和自己长期的诊疗经验，临床辨治痹证可分为如下2大类型进行：
1. 风寒湿痹
表现为肢体肌肉、关节疼痛，屈伸不利，畏风怕冷，或疼痛游走不定，或痛如刀割针刺，或痛处肿胀不适，舌质淡苔白，脉紧、或缓、或濡。
治法：温经散寒，祛风逐湿。
方药：桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，白芍12克，附子10克，防风10克，白术15克，羌活10克，独活10克，薏苡仁30克，炙甘草6克。
方解：桂枝、附子温经散寒；防风、羌活、独活祛风胜湿；白术、苡米健脾利湿；芍药养血柔肝，配甘草则有缓急止痛之效。
临床加减：恶寒痛剧者，选加麻黄、川乌、细辛；疼痛游走不定者，加当归、川芎养血祛风；肿痛重滞明显者，选加防己、苍术、萆薢、蚕沙、制南星、泽泻等；身热口渴，或肿痛处发热发红者，去减附子，选加知母、生石膏、忍冬藤、黄柏、桑枝、豨莶草等；痹痛以上肢为主者，选加威灵仙、姜黄、川芎；腰以下痹痛为主者，选加牛膝、木瓜、狗脊；筋骨疼痛日久，腰膝酸软者，选加续断、千年健、骨碎补、桑寄生等；痹痛日久，四肢掣痛、筋骨拘挛、手足麻木明显者，选加海风藤、青风藤、秦艽、鸡血藤等；脾肺气虚者加黄芪；肝血虚者选加当归、鸡血藤、枸杞等；肾虚者选加地黄、淫羊藿、鹿衔草等。
此外，风湿内郁化热，形成湿热痹阻；寒湿内侵经络，阻塞气血津液的运行，又可形成痰瘀痹阻。因此，临床中，痹证属于湿热痰瘀痹阻者亦不少见，其辨证的关键，是以关节肿痛为主，尤其是上肢手指关节肿痛不适，多伴有痛处灼热发红，舌质发紫，舌苔黄腻等，一般可选用朱丹溪上下痛风通用汤（苍术、黄柏、防己、川芎、羌活、白芷、威灵仙、天南星、桂枝、桃仁、红花、龙胆草、神曲），颇有效验。
2. 顽痹
临床表现为痹证反复发作，久经不愈，肢体疼痛剧烈，或肿胀重滞，或麻木不仁，骨节僵硬变形，屈伸不利，甚至残废，或关节肌肤黯褐甲错，舌多紫暗，脉多沉细，或细涩。
顽痹以实邪为主者，多属瘀痰痹阻，治宜活血散瘀、化痰通络为主，兼以扶正。可选用王清任身痛逐淤汤、《局方》小活络丹（川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药）等方加减。尤以身痛逐淤汤组方全面，主次分明，适用广泛，方中以当归、川芎、桃仁、红花、没药、香附等，活血化瘀，理气止痛；五灵脂、地龙祛痰散瘀通经络；羌活、秦艽祛风湿，治痹痛；牛膝强筋壮骨；甘草调和诸药。兼湿热者可加苍术、黄柏等，恶风寒者选加桂枝、附子，痛剧者选加穿山甲片、全蝎等通络解痉止痛，气虚者加黄芪，阴虚者加生地。
顽痹属正虚邪实者，多为久病损及肝肾气血，身体尪羸。治宜扶正祛邪，标本兼顾。可选用《妇人良方》三痹汤（黄芪、人参、川芎、熟地、白芍、当归、续断、独活、秦艽、防风、肉桂、细辛、杜仲、牛膝、甘草、生姜），本方临床运用时，宜重用黄芪。当代著名中医、国医大师朱良春先生研制的益肾蠲痹丸，主要由大剂地黄、当归、淫羊藿、鸡血藤等补肾养血兼祛风湿类的草药，合乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等7味化瘀通络、搜邪解痉的虫类药组成，对于经久不愈、正虚邪结的顽痹，辨证属于瘀血入络且血虚肾亏者，有较好的疗效。
验案举隅
叶某，女，68岁，2005年3月26日初诊。
患者主诉左脚后跟骨痛及右手肩腕关节阵发性掣痛近1年。
患者自诉2004年4月左脚出现后跟骨痛，不久即移至右手肩腕关节阵发性掣痛。初始发作时，服用芬必得等止痛药可缓解，后即无效，且疼痛进行性加重并延及右肘和肩关节。曾就诊多家医院，效果不好。西医生化检查：类风湿因子阳性，余无异常。红外热象检查：颈腰骶椎退行性病变，诊断为：颈及右肩背、肩臂肌筋膜炎。今年春节后患者又转至某医院住院治疗，用西药抗炎及激素治疗1个多月，仍未见明显改善。
患者现右肩、腕、手关节僵肿掣痛，尤以夜间剧 ，痛甚如刀割虫咬，彻夜难眠，痛缓时皮下有蚁行感；怕热，右手背及前臂皮肤干褐甲错，右手掌部肌肉瘪陷，尤以大拇指根部甚且触痛，手腕关节活动不利，指、肘关节屈曲难伸，右肩关节伸展困难，肩臂无法抬举，面部红赤肿大，尤以右颧额及太阳穴处为著(可能与服用激素有关)，乏力，纳可，大便微干结、每天1次，小便短黄，舌质暗红，苔白厚中部有积粉状，脉细弦。
辨证：风、湿、寒、热，痹阻经络关节。
治法：清热利湿，散寒祛风，通经活络。
方药：桂枝6克，白芍15克，知母10克，甘草6克，黄柏10克，薏苡仁25克，炒苍术10克，忍冬藤20克，淫羊藿10克，石膏30克，生地黄30克，防风10克，秦艽10克，熟附子5克，白术10克，麻黄4克。7剂。每天1剂，水煎，分两次口服。嘱停服一切西药。忌食辛辣食品。
二诊（4月2日）：灼热减轻，面红转淡，但肩痛依旧，小便黄热，大便通畅。舌苔较前转薄，脉弦浮。仍遵前法，加入虫类药疏络通痹，佐以凉血化瘀。
方药：桂枝10克，白芍15克，知母10克，甘草6克，石膏30克，生地黄30克，牡丹皮10克，黄柏10克，炒苍术10克，忍冬藤20克，防风10克，秦艽10克，羌活10克，全蝎4克，乌梢蛇10克，蜈蚣1条。
三诊（4月23日）：上方先后服用15剂，右上肢疼痛已明显减轻，且部位已不固定，面部已不红肿，右手背脱皮，色泽较前正常，舌红、苔薄白，脉细涩。患者湿热渐清，现应以活血化瘀为主治疗，佐以行气通络之品。
方药：牡丹皮10克，生地黄30克，当归10克，川芎10克，赤芍10克，红花6克，桃仁10克，全蝎4克，蜈蚣1条，地龙10克，秦艽10克，忍冬藤20克，炙乳香、炙没药各10克，炒香附10克，炒苍术10克，黄柏10克。14剂。
四诊（5月7日）：痹痛已极轻微，手指端仍时有灼热感，皮屑渐无而发痒，肤色基本恢复正常，轻微蚁行感消失，右手臂活动自如，舌红、苔淡黄，脉沉涩。续以活血化瘀，搜风通络，兼以益气养血，扶正固本，巩固疗效。
方药：黄芪30克，秦艽10克，羌活10克，防风10克，当归12克，川芎10克，赤芍10克，生地黄30克，甘草6克，桂枝6克，乌梢蛇12克，蜈蚣1条，鸡血藤15克，忍冬藤20克，炒枳壳10克，炙乳香、炙没药各10克。14剂。
按：本例患者患痹痛多日，西医诊为“肌筋膜炎”，类风湿因子阳性，并以西药抗风湿止痛及激素、抗生素等治疗近1年，疗效不理想，当属“顽痹”。经中医辨证治疗，仅1个半月即基本治愈。余临床治疗“顽痹”，在辨证选方用药时，常常从如下几方面考虑：
一是多以寒温并用。因痹证的基本病因病机是风寒湿邪痹阻经络气血，不通则痛，通则不痛，寒凝热通，乃物之常理，因此，医圣张仲景治痹诸方，多不离温经散寒的桂附之类。即使顽痹日久，变化为所谓“热痹”，温散之药亦不可尽弃。如本例患者来就诊时，一派阳热之象，甚为显著，但组方中，虽用了石膏、黄柏、知母、生地黄等大队寒凉之剂以清热养阴，但仍佐以小剂量的桂枝、附子，温通经脉，以防寒凝之弊。
二是重视活血化瘀。久痛入络，痹证日久，大多出现瘀血痹阻经络。因此，治疗顽痹，常选用张锡纯的活络效灵丹及桃红四物汤加减治疗(如本例的三诊基本方)，或用王清任的身痛逐瘀汤(如本例的四诊基本方)，以活血化瘀，通络止痛，每见卓效。
三是选用虫类搜剔。对于久治不愈的顽痹，特别是出现关节僵肿变形者，多为邪气壅滞不去，深痼关节筋骨，需用虫类搜剔走窜之品，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫等，以透骨搜风，舒筋通络，攻毒散邪，消肿止痛。
四是不忘扶正祛邪。正邪交争，是中医的基本病理。而病邪久羁，必损正气，故久治不愈的痹证，在祛邪通痹的同时，很有必要扶正固本，以助驱邪愈病。因此，本例治疗的前二诊的方药，虽以清热、利湿、温散通痹为主，仍配以当归、白芍、白术、苍术、地黄等，以养肝舒筋、健脾利湿、滋肾固本；后两诊的治疗方药虽以活血化瘀、搜风通络为主，但配入了大剂量的黄芪，以补气养血，扶正驱邪。
