《肺内小结节的诊断和治疗

1.什么是肺内小结节？

肺癌在我国发病率日益增长，已位居肿瘤相关死亡原因的首位，有关肺癌的研究结果每年都有变化，但最有效的手段仍是肺癌的早期筛查、早期诊断和早期治疗的。
2011年美国国家肺癌筛查试验(NLST)的研究结果证实，肺癌筛查可降低肺癌的病死率。
肺结节的过度诊断和过度治疗增加了社会医疗费用和患者的心理负担，因此，急切需要一个合理便捷的诊疗规范。

2.肺内小结节的影像学特征

肺内小结节是肺癌筛查最常发现的异常阴影，一般认为直径小于20mm的结节为小结节，直径小于5mm的为微小结节。
肺内小结节的影像学表现可以分为3类：
a.纯毛玻璃样结节（GGO）：为均匀磨砂状阴影，进展很慢，在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺瘤样增生
b.部分毛玻璃样结节：可伴有空泡征，支气管充气征或微小实性成分， 5mm的实性成分以微浸润性腺癌多见
c.实质结节：致密均匀的小结节，如伴有分叶，刷状毛刺，胸膜牵扯征，则恶性可能性极大。病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状，乳头状和实性亚型为主。

3.良恶性小结节的影像学特征

4.肺内小结节病变的随访指南

早在 2005 年，美国推出了费莱舍尔学会（Fleischner Society） 指南，主要针对年龄大于 35岁、无已知恶性肿瘤的肺小结节患者的随访和诊治策略，并应用至今。

是否适用于中国人群？

局限性：费舍尔学会指南是根据患者有无吸烟及其他危险因素分为低风险及高风险。但实际临床上发现新发病人中无吸烟史的女性患者居多。

5.上海市肺科医院肺内小结节诊治规范

制定规范遵循的原则：
· 结节越小则生长越缓慢，危险性越小；反之亦然。
· 规范应当容易理解，便于临床操作，适用于普通人群。
· 暂不考虑患者的风险因素和结节倍增时间。
· 对无法确定性质的结节，强调平扫胸部CT终身随访。
· 规范应当与时俱进。

6.肺内小结节外科治疗原则

·快速康复原则 - Enhanced Recovery After Surgery
·精准治疗原则 – Precision Medicine
·微创手术原则 – Minimally Invasive Surgery
快速康复–ERAS

精准治疗 – 肺段和亚肺段切除术，应最大程度地保留患者肺功能。

微创手术

·肺内小结节手术方式以楔形切除术和肺段或亚肺段切除术为主，避免肺叶切除术，不做全肺切除术。
·对于多发性肺结节，排除转移后，应当分别对待，着重处理危险最大的结节，附带处理同侧的肺周边的结节。
·手术方式选择肋间单孔或剑突下单孔胸腔镜。
·常在剑突上取4cm切口，完成双侧肺部小结节的切除。

优势：
·可避免肋间神经损伤；
·可消除术后长期慢性疼痛；
·一个切口可完成双侧病灶切除，甚至包括前纵膈肿瘤切除；
·可减少患者费用，术后更加美观；
·与传统术式相比，发生皮下气肿几率大大减少。