【原创投稿】饱胃病人的麻醉处理

江苏省靖江市人民医院导语饱胃是指胃内残余有食物、消化液。它是麻醉医生最为重视的问题之一，其造成的呕吐、返流误吸、呼吸道梗阻、甚至窒息都会直接危及病人生命。因此饱胃病人的麻醉处理极具不可控性和高风险性，如何做到最大程度的降低风险，是对所有麻醉医生的挑战。1饱胃病人面临的危险与后果一.呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的生理病理反射。呕吐也可导致气道梗阻和误吸。
二.返流

胃内容物逆向上行而返流入食道。包括：食物，消化液等胃内容物。

手术室内返流的高危因素：长期有返流症状患者；急诊、饱胃患者，禁食时间不够；糖尿病患者，消化道排空延迟；外伤患者，消化道运动减弱或消失；孕妇，激素水平及孕期体型变化共同导致胃排空延迟；上消化道手术史，括约肌功能不全的患者；急腹症患者，诊断不明，尤其是消化道梗阻疾病患者；各种原因致腹压增加的患者。部分使用抗胆碱能药物患者；体位；面罩正压通气。

三.误吸

胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。误吸会导致气道和肺部化学性灼伤、支气管痉挛、肺水肿、肺不张、肺脓肿、ARDS等。一般来说吸入物质的ph越低、量越大，化学性烧伤就越严重。

误吸的高危因素：老年患者或小儿，各种保护性反射减弱；各种原因使用阿片类药物或镇静药物的患者；麻醉诱导后保护性反射消失，自主呼吸存在或持续面罩正压通气；体位；各种上消化道的解剖变异。隐形误吸：无明显症状的误吸。

返流≠误吸呕吐、返流、误吸会发生在麻醉前准备、麻醉诱导中、插管时、手术中及麻醉后拔管时的任何一个阶段。2麻醉前的预防措施1.胃肠减压：明确下消化道梗阻或存在大量液体返流风险的患者，可留置粗大胃管持续胃肠减压，并持续吸引。持续胃肠减压患者入室后诱导前一定要尽量再次吸引胃管。
2.促进胃排空：可使用甲氧氯普胺刺激胃排空并增加食管下段括约肌张力。
3.应用H2受体拮抗剂和抗酸药：可应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂减少胃酸进一步分泌。可使用无渣抗酸制剂，如0.3%枸橼酸钠30ml；可适当应用抗胆碱药物，如阿托品等。
4.催吐：完善气道保护情况下催吐（吸引器、患者意识清醒、配合，咳嗽反射等健全）。
5.如果是非急诊手术，尽量严格控制禁食时间。 a.成人择期手术：禁食12小时，低脂饮食至少8小时，禁饮至少4小时。b.小儿：固体食物：6小时母乳：4小时清饮料：清水、糖水2小时术前2小时饮清饮料2-5mg/kg是合适范围
3麻醉选择及实施一.神经阻滞麻醉、局麻优点：患者神志清醒、咽喉反射存在，可以避免误吸发生。缺点：患者如因外伤疼痛、醉酒等，不能配合麻醉，或者麻醉不能满足手术需要。处理原则：适当镇静后麻醉，术中避免镇静过深，保证麻醉效果的同时，做好清理呼吸道准备。

二.椎管内麻醉

相对来说，椎管内麻醉更容易诱发恶心呕吐，增加误吸的风险，原因有：

1.患者本身因素:容量不足、紧张、情绪激动、产妇体位性低血压、饮酒、饱胃、或胃肠道急性炎症、妊高症。
2.麻醉因素：麻醉平面过高导致交感抑制；麻醉引起的低血压，脑供氧不足。

3.手术因素：腹膜、子宫、肠管及肠系膜，因手术牵拉刺激内脏器官时，兴奋迷走神经发生恶心呕吐；术中出血过多，引起容量不足，低血压。

处理原则：避免麻醉平面过高、麻醉引起的低血压；合适的液体治疗，避免容量不足。术中适当镇静，控制麻醉深度合适；手术操作牵拉反应强烈时，应嘱外科医生暂停手术操作；术中如发生呕吐，应及时清理呼吸道，并备好全麻。
三.全身麻醉优点：术中避免了误吸危险、麻醉效果完善、可以消除疼痛刺激、情绪紧张及手术牵拉等因素影响。缺点：麻醉前及诱导期属于呕吐误吸的高风险期、恢复期也有呕吐误吸的风险。处理方法：麻醉前胃肠减压；表面麻醉清醒气管插管；快速顺序诱导（RSII)肌松条件下气管插管；加强全麻恢复期管理。（一）.清醒气管插管1.会厌部、咽喉部充分表面麻醉2.环甲膜穿刺3.适当镇静

（二）.快速顺序诱导（RSII)肌松条件下气管插管：缩短从保护性气道反射到气管插管成功的时间间隔的一种诱导方式。

1.充分的预氧，高流量氧密闭面罩自主呼吸（现认为深呼吸不如潮气量法），6-10L/min,持续5分钟以上。快速顺序诱导，合理肌松给药，诱导药物的给药剂量及时机把握很重要，判断好各种药物起效时间，药物衔接要合理迅速。常用丙泊酚+阿片类+去极化肌松药（司可林）或者非去极化肌松药（罗库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵等）。静脉推注异丙酚2-3mg/kg，患者意识消失后嘱助手持续按压环状软骨（CP)，静脉快速推注司可林2mg/kg，肌颤过后行气管插管，插管成功后立即打套囊保护气道。
2.尽量避免面罩正压通气。
3.特殊患者如肥胖、小儿、妊娠及心血管疾病患者，可以使用正压通气，但是压力可以控制在10cmH2o以下，不会引起胃液返流。
4.压迫环状软骨（CP) Sellick手法，对环状软骨施加向颈椎的压力，可以使食管上端闭合，阻止返流液进入咽部。对于清醒患者，推荐使用压力为1Kg；对于意识消失者，压力增至3Kg。可以单手法或双手法。
5.快速顺序诱导之后没插上管怎么办？保证上气道通畅，放置鼻咽通气道，面罩小潮气量（保证通气压力小于10cmH2O）通气维持氧和在可接受范围，待病人自主呼吸恢复。4术后处理1.通过胃管尽可能吸出胃内容物。
2.拔管指征：神志完全清醒、定向力恢复、肌力及咽喉部反射完全恢复后再拔管。
3.拔管后头高位，预防呕吐或返流。如果有呕吐或返流，就立刻改为头低头侧位，预防误吸。5误吸后处理

避免气道梗阻窒息、减轻急性肺损伤。

1.保持呼吸道通畅：迅速头低位30度，使喉头高于咽部方便吸入物流出。助手按压环状软骨，同时尽可能吸引清理口咽部，气管插管并迅速使套囊充气，立即停止手术。在氧饱和度可接受范围内，100%纯氧通气之前，迅速经由气管导管行气管内吸引。并于操作后行100%纯氧吸入，保证氧和。
2.支气管冲洗：经气管导管插入细导管，由此注入无菌生理盐水5-10ml后，立即吸出和给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。
3.纠正低氧血症：纯氧吸入；如患者有持续的低氧血症可以使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药物。
4.激素的使用：早期应用激素可以减轻炎症、改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，如：氢化可的松首次量200mg，随后100mg每6小时一次。地塞米松10mg静脉注射，推荐0.08mg/kg,q6h；
5.支持疗法：保持水、电解质平衡，纠正酸中毒。
6.抗感染6关于争议与思考术前留置胃管引流效果不一定确切：若胃管位置不正确或胃内容物以固体为主，其引流作用并不大。且胃管会保持食管括约肌处于持续开放状态，增加返流风险。对于存在大量液体返流风险的患者推荐大口径粗胃管减压，并持续吸引。持续胃肠减压患者入室后诱导前一定要尽量吸引胃管、并评估胃管引流的效果，做到心中有数。
清醒插管前完善的表面麻醉可抑制患者的部分保护性反射，不完善的表面麻醉插管时会诱发呛咳、呕吐。
快速顺序诱导面临风险：（1）、司可林的不良反应：恶性高热，高血钾，颅内压、眼内压增加，胃内压增加（有推注司可林后发生返流的报道）（条件允许时可用罗库溴铵代替）；（2）、循环抑制（有条件可用依托咪酯甚至咪达唑仑代替）；（3）、预料外的困难气道，插管失败可能；（4）、呼吸储备功能不全或预氧不完善，患者有缺氧的风险；
（5）、有插管时知晓的风险。
是否需行支气管冲洗？（1）、大量的灌洗液会使化学性物质向肺组织深部扩散。（2）、狭小的空间不可能同时容纳灌洗液与吸入物。（3）、消化液造成的伤害在极短时间内就已发生。（4）、即使予等容积生理盐水盥洗，对吸入的消化液PH影响并不是很大（如吸入ph1.6的胃酸，等容积稀释后ph仅增加至1.8）。（5）、若使用碱性物质进行中和，产生的热量会灼伤支气管粘膜。