【医学影像笔记】第0088期（在患者最危难的时刻，希望你做出最正确的判断）

作为一名影像医生，工作到现在已经见到数不胜数的卒中患者，想到这些患者，脑子里便浮现出了无数个患者痛苦的面容、嗜睡、呕吐等。。。等等一切痛苦、无奈的神情，作为影像医生我们只能做这些吗？

也许我们可以更及时、更准确的指导临床。。。

请记住患者检查的最终目的为：是否采取溶栓治疗

红色代表缺血半暗带区代表可逆性损伤，黑色代表坏死组织。

首先我们来看一下早期脑梗死CT征象：

1、脑组织密度减低

2、豆状核模糊

3、大脑中动脉高密度征

4、岛带征

5、灰白质界限消失

在CT上有60%的梗死在3-6小时内可以发现，而事实上24小时内所有的梗塞都可以发现。

CT诊断中风的综合敏感性为64%，特异性为85%。

1、脑组织密度减低

缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低，离子泵的衰竭是由于ATP供应不足造成的，脑组织含水量升高1%，CT密度减低2.5HU，

下图右侧大脑半球密度减低，非常典型的梗塞，典型的大脑中动脉供血区，同时累及灰白质。

假如6小时内CT上出现低密度区，则高度提示是不可逆的脑损伤。

当表现为中风症状的病人在6小时以内CT上表现为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗塞范围，更严重的症状，不乐观的临床进程，并且出血的风险更高。

因此无论何时当看到中风病人出现低密度影，这意味着一个坏消息。

相反，CT上无低密度影代表一个好的征象。

2、豆状核模糊

见于大脑中动脉梗塞，是最早及最常见的征象之一。

3、岛带征

岛叶密度减低并肿胀，见于大脑中动脉梗塞，是个非常有意义但又很细微的早期征象（容易漏诊），这个区域非常敏感，因为它远离侧支循环。

4、大脑中动脉高密度征

是大脑中动脉内的血栓或栓子所致。

左图为左侧大脑中动脉高密度征，右图CTA证实左侧大脑中动脉闭塞。

15%大脑中动脉梗塞最初表现为脑出血。

考考大家，下面的图像你发现了什么？

右侧岛叶低密度，是一个非常细微的异常，提示梗塞的可能，但某些时候很难与老年人的白质病相鉴别，这时我可以通过CTA加以鉴别。

右侧大脑中动脉闭塞。

下图中由于病人出现症状首先进行CT平扫检查是正常的，之后进行了CT灌注检查，显示了一个灌注缺损区，进一步CTA检查，显示左侧颈内动脉夹层。

MRI能够显示24小时内的80%的梗塞，但是发生在2-4小时内的病灶可以表现为阴性。

常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度，这是不可逆的细胞坏死的信号。

DWI是诊断梗塞最敏感的序列，DWI对细胞毒性水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常敏感的。

下图DWI高信号从左至右依次为大脑后、大脑前、大脑中动脉梗塞。

再考考大家，看看你发现了什么？

非常细微的异常，左侧额叶肿胀，与对侧相比脑沟变浅。

我们看一下DWI的作用，此序列又称为中风序列。

我们看一下随信号的强度，T2、DWI、ADC值得变化。

T2在7-30天达峰值。

DWI在7左右最亮，并且3周内都表现为阳性（DWI在脊髓梗塞中仅会在一周内表现为阳性）。

ADC在24小时达到最低峰，之后信号开始增高。

DWI的假性正常

下图为梗塞2周后，DWI未见异常，T2WI轻度增高，增强扫描可见脑回样强化。

最初，人们认为DWI上所有高信号代表坏死组织，现在某些观点认为DWI高信号区存在可逆性的损害。

对比急性期的DWI和慢性期的T2WI序列，你将会发现DWI的受累范围超过了最终的梗塞区域。

Perfusion MR Imaging

MRP和CTP是类似的，结合灌注我们确认哪些存在坏死风险的组织，即所谓的缺血半暗带。

再来一个病例，大家看看你发现了什么？

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上面的图像是正常的。

我们再看一下其它序列

左图DWI与右图灌注图像一致，说明病变属于坏死组织，已经不需要溶栓治疗了。

另一个病人的DWI和ADC图。

下面看灌注图像，灌注图像与DWI完全不匹配，几乎整个左侧大脑半球都出现了灌注异常，这就是所谓的缺血半暗带，这个病人是一个理想的溶栓治疗对象。