张英栋

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讲者简介：张英栋，男，山西中医学院中西医结合医院名中医工作室专家，广州中医药大学经典临床研究所客座教授，中国中医药信息研究会健康管理与促进专业常委，全国中医专科专病临床经验高级研修班导师。

长期在临床一线工作，重视中医理论研究，善于独立思考，在难治性痤疮、银屑病（尤其是儿童银屑病）、子宫肌瘤等病的诊治上有独特的观点，患者遍及全国各省及海外。学术上首创广汗法（“正汗指征诊疗体系”），其“银屑病可以根治”、“发物是银屑病治疗的试金石”、“正常出汗是人类独有的功能”、“治法选择是时势使然”等观点被越来越多的学者认同。发表专业文章近300篇，个人专著有《银屑病经方治疗心法——我对“给邪出路”的临证探索》、《银屑病经方治疗心法》，《张英栋谈银屑病根治》及《伤寒理法与经方临床》等著作出版中。在研究学术的同时，致力于中医的实业化，已拥有国家发明专利一项，“儿童银屑病健康集训营”等项目在积极筹措中。

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桂枝汤作为《伤寒论》第一方，有群方之冠的美誉，其价值不仅体现在用药上，也体现在其方后注对后世汗法细节起到的典范意义。那么仲景本意到底是“温覆令一时许”，还是“令一时许……有汗者益佳”呢？张英栋老师把《伤寒论》方后注的这段文字梳理了一下，发现里面包含着广汗法五个措施和一个目标......

录音原文翻译稿：

应该说所有临床工作者研究汗的起点可能都是《伤寒论》桂枝汤方后注的这些文字。我把《伤寒论》方后注的这段文字梳理了一下，发现里面包含着五个措施和一个目标。

《伤寒论》桂枝汤方后注原文

“右五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

桂枝汤方后正常出汗措施

1温服

右五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，煮取三升，去掉药渣子，适寒温，喝一升。“适寒温”就是调试到合适的温度。概括讲两个字，叫“温服”，就是说要不冷不热地喝。对粘膜、食道等不造成伤害，帮助身体阳气、中气发动以产生适当的、正常的作用。

这里可以注意一下“微火”，有的注解就是后世讲的“温火”，说当时东汉时期都是用柴火，火不好控制，这个我没有做更多的考证。还有可以注意的就是“煮取三升，喝一升。”熬一次，熬好后取三分之一的量，我们关注经方的原剂量可以把这点作为思考点。

2啜热稀粥

“啜热稀粥”就是小口小口地喝热稀粥。小口地喝热稀粥还是应该喝温热的，前面说的是汤药要温热地喝，这讲的是喝完药后没有达到目的时，可以喝一些温热的汤、粥。目的是激发发动中气，然后激发阳气。我们讲正常出汗有两点：1.“阳加于阴谓之汗”，2.中气化源以后得汗。这两点在温热和稀粥都是可以做对应的。

我们现在可以思考，如果温热地喝了汤药就得汗了，我们还需不需要啜热稀粥呢？我觉得是不需要的，这就涉及到正常出汗的目标是什么？我们是围绕正常出汗这个目标来采取各种各样的措施。桂枝汤方后注里给我们提供了一些措施，实际上现在广汗法的实践中已经大大地超出了这个范畴，更多地采取了其他的一些生活处方里的措施。这个措施是一个一个来加的，而不是整个加上，我们一定是围绕着目标来找手段的，来规范、约束手段的。

在这里我们再多说一段，桂枝汤的核心功效是什么？在阅读了胡希恕老先生的论著之后，我给了桂枝汤的一个在我学习过程中认可的结论：桂枝汤核心的功效是安中增液，趋向于表。桂枝汤是群方之祖，从桂枝汤的核心功效上，我们是不是可以衍生来看所有汤药的目标是什么呢？所有的汤药都是进到胃里面，通过脾胃的运化，让自然界具有一定天性的植物、动物等进入到人体之内，发挥一些纠偏的作用。是不是所有的汤剂进来以后都应该有这种针对于津液的作用呢？

3温覆

大家一定要注意句读，古代是没有这种断句的，咱们目前看到的断句都是后世出版者、校注者自己的断句，不是权威的。根据文字、义理做过一些思考后，我目前的结论是：“温覆令一时许”这句“温覆”后面应该是断句，就断掉了，后面的“令……不可令……”是正常出汗的标准和目标。即：“…温覆。令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。…”

温覆，在咱们的临床研究中发现实际是指哪儿不出汗温覆哪儿。如果说要讲一个通用做法的话，就是要加热胳膊腿儿，温覆下半身，这样会好一点。前胸后背，实际上要控制它，不要让它太出汗了。对于这种短暂的急性的外感病来讲，问题还不太大；但是对于那种复杂一点、麻烦一点的病来说，有害处。原文讲，“温覆，令……”，“令”后面是正常出汗的标准，“不可令”是仲景先师提的要点，是异常的出汗的典型表现。“令”和“不可令”从正面反面来讲正常出汗是什么样子。一定要记住“不可令如水流漓”，不管是局部的汗多还是全身的汗多，这个都要注意，它不是无效，而是有害。

桂枝汤方后正常出汗目标/四要素

我把“令……不可令……”这句重新做了断句：“令一时许，遍身，漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”“令”这四个要素，“一时许，遍身，漐漐，微似有汗者”和后面的“不可令，如水流漓”是有直接的呼应关系。“益佳”和后面的“病必不除”也是直接呼应的。

“一时许”是时间要素，对于疑难杂病我们就扩充为尽量长的时间；“遍身”是全身均匀，是范围要素；“漐漐”古语的解释就是小雨不辍，像小雨一直持续和缓，是态势要素；“微似有汗”就是少量微似有汗，是量的要素：以上是正常出汗的四个要素。

4中病即止，不效则加，药以胜病为能

吃上以后，中病即止。“一剂知二剂已”，“知”就是病证开始发生变化。我们经常讲治疗的时候，用大毒、中毒、小毒治病，不是说能把病全部治完了，而是身体开始获得一个扭转的机会，局势和局面已经变化了。变化就叫“中病”，就叫“知”。“若一服汗出病差”，这里好像是讲的好了，实际上没有好，有大的扭转也是可以的。有了大的扭转我们就不需要那么使劲了。得病是偏了，治疗是为了纠偏，让它回到中间去。矫枉勿过正，就是你从一个偏态，经过治疗让它产生新的偏态，这个是不对的，不符合治疗的大原则。

治疗大的原则是“执中”，就是我们一直要围绕着正常，围绕着中去适当地纠偏，然后适当地用这种力量。遇上特别顽固的偏的疾病，吃了药以后不效，就是说没有“中病”，没有“知”，药就要加，一直往上加，加到药以胜病为能。药进去就是治病的，药就是要有偏性、有毒性的。古人讲的毒性实际上就是偏性，如果药物没有毒性了，也就没有偏性了，也就没有治疗的意义了。

微火煮取三升，适寒温，服一升，如果病已经有变化了，我们就可以把药停一停，看一看，不用把这一剂熬出来的三副都喝完。如果没有获得正常的出汗，按照前面的顺序继续喝，就是一天喝三次的服法。还不出汗的话，后面再喝就要缩短间隔了，这里半天就可以喝进去三次的量。有好多的老先生都强调“半日许”，“半日”就是一天的四分之一。白天黑夜一半一半，半个白天就是六个小时，我觉得这个理解应该是对的。“半日许，令三服尽”，半日许就把一剂喝完了。如果病重还不动，还没有“中病”，还没有“知”，就要一日一夜喝，就是白天晚上连着喝，周时就是二十四小时连续地观察。喝完一剂，如果病没动怎么办，接着喝。这样连续喝，如果还没有达到正常出汗的标准怎么办？继续喝，喝至二三剂。如果喝至二三剂还不行的话，怎么办？喝至二三剂还不行，你就继续加。

我原来给一个十岁多的小孩用小剂量的麻黄汤，就是第一天吃一剂，第二天吃两剂，第三天吃三剂，最后这个小孩一天吃到十一剂还是十二剂药，然后身体开始出现大的变化，大的扭转。

张仲景先师不厌其烦地告诉我们这个药要怎么吃，这和现在固定的“我给你开药后你一天喝一服”这样的吃法完全是不一样的。“药以胜病为能”，药进去就是达到纠偏的效果的。如果达不到，就会对人体造成伤害。

这就是说，从驱邪和扶正，这两个相对大的治法上去考虑。如果以攻邪为目标的话，一定要攻得让它动起来，没有让邪气动起来，你对人体就可以说是犯罪。但是立足于正虚，立足于正常身体的恢复，我们要建设人体新的秩序的话，慢慢来。“王道无近功，久用自有效”，这就是说治疗的时候脑子里一定对攻邪和扶正这两点有个清晰的定位。我们现在究竟是在干什么？

5饮食忌堵、忌散，不要干扰

（急性外感如此，慢性疑难病不如此）

桂枝汤方后注的原文是：“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”我的理解是对于急性的外感的疾病，我们要对身体少干扰，身体的负担要小，可以迅速地变过来。对于慢性的疾病，有的可能适当的肉、面是有利的，适当的酒、辛也可能是有利的。

今天就先和大家聊到这里，桂枝汤方后注里提供了经方的用法，用错了就达不到效果。理、法、方、药、量、用六个方面，每个方面都非常重要。不是说你开对方子就可以达到效果，而是说你要从理上认明白我们要干什么，然后所有的措施怎么帮助我们去干，这样才可以，就是既有方向又有细致的细节的点。