太阴风湿表证(一)姚梅龄撰

01-04 生活常识 投稿:花落君离开
太阴风湿表证(一)姚梅龄撰

(二)、定义伸述:

1、太阴的涵义:指六经中的太阴经,即手足太阴经络及其所系的肺与脾。

2、太阴之表的涵义:

(1)手足太阴经络:足太阴脾经,手太阴肺经。

(2)脾肺所主的体表组织和器官:

脾--四肢、肌肉、口(咽)。

肺--皮毛(玄府)、鼻(喉)、气道。

(3)与脾肺功能关系密切的体表活性物质:

充养于体表的卫气、营气、津液、水谷之精微、脾肺之气、经脉之血。

3、太阴表证的实质:

  以淫邪直接作用于太阴之表为征结的变病,称之为太阴表证。

4、太阴风湿表证的实质:

  以风湿杂合直接作用于太阴之表为症结的病变,即为太阴风湿表证。

  5、太阴风湿表证的发病机理:

(1)风湿有余,肺及/或脾之气不足。

风湿绝对有余,但可轻可重;肺及脾往往绝对不足,否则邪气难害三阴,否则不会仅手足自温;少数为肺脾相对不足;所以此证往往是在脾肺不足的基础上形成的。

(2)风湿是直接病因:

体表风湿之邪之形成,可由体外的风湿外邪干忤体表而产生,也可以是其他有害因素影响太阴之表,影响了脾肺功能,形成了太阴之表的风湿表邪;反过来风湿表邪又进一步直接损害太阴之表,使太阴之表的多组织及其功能,以及体表生物活性物质及其生理作用产生异常;并在不同程度上影响脾肺功能,故而形成太阴风湿表证。

(3)此证的关健病机,在于阻滞气机,即风湿阻滞于太阴之表。

  (三)太阴风湿表证的实质:

病因:风湿;病机:阻滞;病所:太阴之表

二、太阴风湿表证的提出

(一)文献与理论依据:

1、主要文献依据:

(1)《伤寒论》:

190条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,大便硬者,为阳明也。”

277条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴……”

99条:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温……”

273条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。”

(2)《金匮要略、痉湿喝病脉证治第二》:“二十一、病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤方:麻黄(去节)半两(汤泡)、甘草一两(炙)、薏苡仁半两、杏仁十个(去皮尖、炒),右坐麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去渣,温服。有微汗避风。”

(3)《温病条辨,中焦篇》:

“(六十五)湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹,宣痹汤主之。宣痹汤方:防已五钱,杏仁五钱,滑石五钱,连翘三钱,山栀三钱,薏苡五钱,半夏三钱醋炒,晚蚕砂三钱,赤小豆皮三钱,水八杯,煮取三杯,分温三服,痛甚加片子姜黄二钱,海桐皮三钱。”“(五十九)湿郁三焦,脘闷便溏、身痛、苔白、脉象模糊,二加减正气散主之。二加减正气散方:藿香梗三钱,广皮二钱,厚朴二钱,茯苓皮三钱,木防已三线,大豆黄卷二钱,川通草一钱五分,薏苡仁三钱,水八杯,煮取三杯,三次服。”

(4)《湿热病篇》

第1条(自注)“然所云表者,乃太阴阳 明之表,而非太阳之表,太阴之表四肢也,阳明之表肌肉也,胸中也……”

第3条:“湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解,宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。”

  2、理论依据:(例如“标本中气”理论:“太阴之上,湿气治之”)

(二)临床依据

1、临床初步统计:到目前为止的不全统计,占门诊人次的4.3%以上(根据笔者的2.6万人次的不全统计)。

2、太阴风湿表证(及其兼证)常出现于哪些病种之中?(均属我本人经治的)

(1)呼吸系统:感冒;支气管炎;小儿支气管肺炎;病毒性肺炎(包括非典);细菌性肺炎;支气管哮喘;支原体肺炎;(迁延性肺炎)。(2)消化系统:病毒或细菌引起的急性胃肠炎;肠道沙门氏菌属感染(包括伤寒流、副伤寒);慢性胃炎;慢性结肠炎;慢性胃肠炎并发的胃肠动力不足;急慢性甲型、乙型、丙型病毒性肝炎。

(3)运动系统:急性风湿热(风湿性关节炎);慢性风湿性关节炎;原因不明的肢体瘫痪性疾病。

(4)神经系统:病毒或细菌性引起的脊髓炎(例如病毒性脊髓炎引起的截瘫,葡萄球菌所致化脓性脊髓炎起引的截瘫等);乙型病毒性脑炎;结核性脑膜脑炎。

(5)心血管系统:病毒性心肌炎(尤其是急性呼吸道感染并发心肌炎)。

(6)风湿病:(刚才讲的急性风湿热);红斑狼疮。

(7)血液系统:再生不良性贫血;急性白血病换骨髓后的反复发热;不明原因的白细胞低下;缺铁性贫血  。

(8)内分泌系统:甲状腺机能亢进;甲状腺功能低下;甲状腺炎;激素药物引起的肥胖症。

(9)泌尿系统:出血性肾小球性肾炎;肾盂炎并发的尿路积脓;

(10)五管科疾病:慢性咽炎;慢性付鼻窦炎;喉头乳头状瘤;过敏性鼻炎。

(11)皮肤病:广泛严重的全身皮肤湿疹;荨麻疹;牛皮癣(银屑病)。

(12)妇产科产疾病:盆腔炎。

(13)儿科:小儿夏季热、新生儿黄疸(多属兼症)、小儿呼吸系统消化系疾病等以上各系统疾病。

(14)其他:不明原因的低热,自闭证。

(三)第一个明确提出“太阴风湿表证”的是江西省的姚荷生教授。

三、研究和讨论太阴风湿表证的意义

(一)是常见病。

(二)是疑难病。

(三)是许多无法根治的严重慢性病的前提基础;是激素、输液、抗菌素、抗过敏药、乃至多喝开水、多吃营养等等的禁忌证。

(四)中医疗效甚好;是迎接“后抗菌素时代”的重要诊治方法之一。

(五)是“知常达变”的第一步阶梯之一。

(六)科班教材上没有;杂志也似未出现过。

四、太阴风湿表证(之一)的临床表现

(一)  发病经过:

1、始发因素(即发病之前的一段时间内,甚至是发病前的1—2天,常有以下因素中的一种或多种):

(1)外感因素:风、寒、暑、湿 (水)。

(2) 饮食:牛奶、肥腻、营养过多。

(3)疫疠:湿温、温毒、暑疫、(病毒、细菌、支源体等微生物,甚至包括原虫等原虫)。

(4)劳倦:往往过逸。

(5)误治史:输液偏多;反复多次用抗菌素治疗病毒性疾病的治疗史;其中危害最大的是激素反复多次的使用(  静滴、口服、喷喉等)。多有用辛温和辛凉解表、苦寒和咸寒清里、甚至用壅补之剂的误治史.(6)宿疾与体质:关健在体内素有湿,素来是脾、肺之气不足的体质。表现为平时容易累,活动时汗多,或平时面色白、或略带黄滞,或素偏虚胖,或素来舌苔白厚;平时多为脉软、甚至偏虚。

(二) 发病过程

1、往往是急性起病:即在感受了外邪、不洁饮食或经误治后的当天或第二天即发病,并出现太阴风湿表证的证状;接触疠后发病者,其潜伏期的天数不等,感染流感则发病较快,当然还要看是否附加了上述原因;有少部份出现在某些疾病的迁延期或慢性期过程中,例如肺部炎症难以吸收的迁延期中的太阴风湿表证,又如慢性病毒性肝炎过程中的太阴风湿表证,又可表现为发病较为缓慢的过程。

2、起病时的第一感觉常是患者感到非常“疲倦”。

(三)临床现症

1、主症:肢软乏力,手足自温,脉浮。

2、典型症:手足自温;脉浮虚而不流利。

3、或现症:

(1)其他的常见症:发热,多数发热不高,或身体蕴蕴发热或午后发热;四肢痠楚;身体困倦;微恶风寒;不欲饮;小便自利。

(2)若风偏重:则可阵作自汗出,但汗出热不退;或汗出恶风,脉可浮弦。

(3)若湿偏重:则可无汗而恶寒恶风,或汗出不彻(有时身微有汗、或汗出剂颈而还,或汗出剂腰而还),汗粘;或感肢体沉重;脉浮或缓、或软、或濡、或欠流利;舌苔白或厚、或微腻;面色或现黄或兼滞;

(4)若属风湿犯手太阴之表:则可兼鼻微塞,喷嚏,流清涕或粘;或微咳;脉可现寸脉独浮或右寸独浮;手足自温不显著。

(5)若属风湿犯足太阴之表:则手足自温明显,或四肢痠楚或萎软亦较明显;久则晨起手微胀、午后跗微肿,目胞微肿,或手足发作轻度的湿疹,或口不仁(口微粘、口微涩)而食乏味;或恶心明显,小儿可现微吐,大便软、甚则微溏;

(6)若属风湿痹阻经脉为主:则可四肢疼烦,骨节疼痛;甚则四肢挛急,或发为痿躄;

(7)其他或现症:舌苔薄白或舌苔厚浊而浮;舌质偏淡或淡红,舌边有浅齿痕;脉浮弱,甚至脉不浮(往往有兼症);手自温而足冷(往往属兼挟证且不以太阴风湿表证为主),手足自温与手足凉交替(兼脾气虚明显,或兼其他兼挟证);小便微浑。

(四)临床归转:

1、少数患者可以自愈:例如《伤寒论》277条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽  当去故也”。2、如果不治疗或经过误治,多数(90%以上)表现为迁延(例如低热不退)、反复,以及在传变的基础上形成兼挟证,形成较为顽固的慢性病。3、单纯的太阴风湿证,如果采用了正确的医疗护理方法,一般能1-2天内明显见效;若未使用1周以上激素,体质虚不明显的,一般3-5天可痊愈。

五、太阴风湿表证(之一)的诊断

(一)诊断的主要依据:

1、主要根据现症:主要依赖主症和常见症状作出诊断。

2、病情经过特征依据:迁延反复发作感冒或类似感冒的情况,痛苦又不明显的,要注意本证是否存在。

(二)诊断的参考依据:

1、指生活史及宿疾素体有湿者,患发热性疾病时要注意是否属本证。

2、发热时白血球降低或中性粒细胞明显低下者。

(三)鉴别诊断:

1、病所鉴别:本症所现症状集中于太阴之表,而无明显的太阴里症(如腹痛,明显的吐利咳喘等),亦无其他经的表症(主要指其经脉循行部位和所主器官)。2、病因鉴别:人湿邪缠绵,重浊,腻滞(阻滞太阴之表)和压抑的特征,且有风邪犯表的疏泄、鼓舞或主动(时作时止)的特征;而无表寒凝闭所致的明显的恶寒无汗、头身紧痛等的特征;无表热主灼律(如口渴)、丰隆(如咽红肿)、弥散(如自汗多、四肢身热均匀发热)的特征;无火性上炎(如目赤、耳前后肿,大头瘟)、燔灼(如头面欣赤肿痛,肢体某些部位的红肿热痛)的特征;无燥性消耗(如口干大渴,皮肤干裂,鼻燥)等特征。

3、病机鉴别:

  由于本征的机理主要是邪气弥漫性阻滞体表组织,仅仅只达到了接近痹阻的程度,而未达到闭结、瘀、壅塞的程度,故本证一般无剧烈的疼痛和显著肿胀的症状体征。

同时,本证虽然常常是在脾肺之气不足的基础上产生的,但它终究没有到脾肺气虚的程度;加之本证的邪正虚实对比,是以风湿邪盛为主,是一种实证。所以,本证并无突出的虚象(如短气、动则气喘,明显的自汗盗汗、脉细微弱等),甚至多数进食亦尚可。

4、与其它类似的常见证鉴别:

(1)与太阴风温表证的鉴别要点:


(5)与卫分湿温证的鉴别要点:

 卫分湿温证:身体蕴蕴发热而无手足自温。

太阴风湿表证:手足自温,可无身体蕴蕴发热。

 

(6)与气阴两虚内热证的鉴别要点:


1、诊断要点:

有表风症、有表湿症、风湿症现于太阴之表、又有风湿阻滞的现象,组合而形成综合结论。

2、基本确诊治的条件:

1、同时具备“主症”的三个症候;

2、同时具备“主症”的二个症候以及“典型症”的一个症候;

3、同时具备 “典型症”的两个症候。

4、同时具备一个“主症”,合一个“风偏重”症以及一个湿偏重症,而且无明显的里症。

5、同时具备每一个“典型症”合一个“风偏重症”或一个湿偏重症。

6、若患者手足自温,同时有1~2个或现症,不足以确诊时,在进行了上述类似证鉴别并排外了其他证候时,太阴风湿表证的诊断亦基本可以确立。

六、太阴风湿表证(之一)的治疗

(一)护理

1、护理的重要性:

是治愈乃至不复发的必不可少的前提。

2、护理原则

(1)常规护理(西医)

(2)如果属传染病,即按其病种的西医护理要求进行护理。

(3)针对本证的“始发因素”,进行全面护理。

3、护理措施

(1)避免外感因素

避风:要避免吹2级以上风,更要避免穿堂风、隙风。

适寒温:必须依据患者的自我感觉,调节环境的温度和患者的衣被,使患者在不感到很热的情况下,尽量感到暖和;此处必须强调的是尽量避免用空调,万不得已要用时,高低(相对当时气温而言)不宜超过30C,且风力要开到最低档;要避暴晒,避免处于闷热环境之中;发热患者禁用冷敷、冰敷。

避水湿:避冷水,避潮湿环境(必要时可用抽湿机);发热患者禁用酒精擦浴和湿敷;禁冷水浴和游泳。

(2)饮食宜忌

宜清淡:素食为主(建议占70%以上),荤食要少。

忌肥腻:忌动物脂肪和脂类较高饮食(第一位是忌鲜奶和全脂奶粉,尽量少上餐馆);不宜肥甘厚味。

宜易消化:宜少(7~8分饱),宜软,小儿不宜太杂。

忌生冷:宜熟食,宜热饮食,忌所有生冷(即低于体温的饮料食物及生食——如水果、凉拌菜)。

忌不洁变质食物;不宜勉强喝开水。

(3)劳逸有度

患病后要注重休息,不宜劳心劳力,不宜激烈的体育锻炼。

(4)避疫疠之气:

可按照西医相应传染病的防疫隔离要求。

(二)治疗原则:

1、先祛邪,后扶正。

2、祛邪必须以透表为主,即芳香辛散透湿祛风为主,可兼淡渗;以经脉为主者,须合通经理气活血之品。

3、善后扶正,须补气合宣利湿浊之品。

4、禁用过度辛温宣发、过度温补和滋阴之品;不宜用苦燥为主或过用渗利之品。

5、不宜输液,禁止过多输液和输冷液体;无明显细菌感染者不宜用抗菌素,禁止多种抗菌素联用;禁用激素(皮质类固醇);不宜反复用解热镇痛剂。

(三)治疗方法:

1、手太阴为主的风湿表证治法:

(1)诊断:现症符合太阴风湿表证(之一)确诊条件,同时又具备二个“风湿犯手太阴之表”症候者,诊断即可成立,下方即为首选方。

(2)方药:麻杏苡甘汤主之,2~3剂

方组:麻黄8~9g,杏仁8~9g,薏苡仁8~10g,炙甘草8g

煎煮法:约加700CC水,煮开40分钟,取药汁100~150CC;复渣约650CC,煮开40分钟,取药汁100~150CC。

服法:日服2次(一剂),两次隔6小时以上。

2、足太阴为主的风湿表证治法:

(1)诊断:现在符合太阴风湿表证(之一)确诊条件,同时具备一个“风湿犯足太阴之表“的症候,即可确诊。

(2)方药:神术散(汤)之中,2~3剂。

方组:防风10g,苍术8—9g,炒甘草8g

煎煮法及服法:同麻杏苡甘汤。

3、手足太阴经脉为主的风湿表证治法;

(1)诊断:现症符合太阴风湿表证确诊条件,同时具备一个“风湿痹阻经脉”症候者,即可确诊。

(2)方药:蠲瘅汤加减主之,4~5剂。

方组:羌活8~9g,姜黄8~9g,当归尾6~8g,生黄芪6~10g,赤芍8~10g, 防风10g,炙甘草8g。3~5剂

煎煮法:以水700~800CC,煮开30分钟,取汁100~150CC;复渣以水约600CC,煮开30分钟,取汁同上。

服法:每日一剂,二次隔6小时以上分服。

4、手太阴为主的风湿挟热表证治法:

(1)诊断:现症符合手太阴为主的风湿表证确诊标准,兼现口渴、自汗较多、脉兼数而小便黄且无明显里症,舌苔兼黄、发热且持续恶热中的一个症候者,即可确诊。

(2)方药:桑菊饮加减主之2~3剂

方组:桑叶10g,薄荷10g,杏仁10g,薏苡仁10g,甘草8g,藿香叶9g,桔梗8g,连翘10g,竹叶8g

煎法:约加800CC水,煮开25~30分钟,薄荷 后下(只须煎15分钟),取汁100~150CC;复渣加水约550CC,煮开25~30分钟,取汁100~150CC。

服法:日服2次(一剂),两次隔6小时以上。

5、足太阴为主的风湿挟热表证治法:

(1)诊断:现症符合足太阴为主的风湿表证诊断标准,同时出现口干微欲冷饮、脉兼数而小便黄且无明显里症、舌苔兼黄、手足温温发热明显且手足恶热喜冷、烦汗明显而不彻全身、大便深黄(或酱黄)且无明显里症等数症中的一症,即可确诊。

(2)方药:甘露消毒丹加减主之,3~4剂。

方组:飞滑石9~10g,绵茵陈9~0g,连翘9~10g,生栀子8g,薄荷10g,藿香叶9g,石菖蒲6g,白蔻仁8g,木防已10g,茯苓皮9g

煎法:煎法同上“桑菊饮加减煎法”,其中白蔻仁后下同薄荷。

服法:亦同上

6、太阴经脉为主的风湿热痹治法:

(1)诊断:现症符合“手足太阴为主的风湿表证”确诊标准,同时兼现以下症候之一者——四肢烦热疼痛明显、骨节疼痛伴发热、脉兼数涩一即可确诊。

(2)方药:宣痹汤(《温病条辨·中焦篇》方)加减主之。4~6剂。

方组:木防已10~15g,杏仁10~12g,飞滑石12~15g,连翘10g,生栀子10~12g,蚕砂10~12g,赤小豆皮10g,大豆黄卷10~12g,海桐皮15g,片姜黄8g,赤芍15g。

煎法:加水800~900CC,煎开40分钟,取汁100~150CC;加水700~800CC,煎开取汁同第一次。

服法:亦同上

7、手太阴为主的风湿挟寒表证治法

(1)诊断:现症符合“手太阴为主的风湿表证”的确诊条件,加上恶寒显著(越出汗越恶寒者不属此列)或无汗两症之一者,即可诊断为此证。

(2)方药:主以麻杏苡甘汤(重剂),2~3剂

方组:麻黄10~12g,杏仁10~12g,薏苡仁12g,炙甘草10g

煎法:取水700~800CC,中火煮开40分钟,取汁100~150CC。

服法:同前

8、足太阴为主的风湿挟寒表证治法

(1)诊断:现证符合“足太阴为主的风湿表证”的确诊条件,同时具出现恶寒显著(越出汗越恶寒者不属此列)或无汗两症之一者,即可诊断为此证。

(2)治疗方法:主以加味神术汤,2~3剂。

方组:即神术汤加桂枝9~10g,羌活9~10g。

煎法:取水700CC,中火煮开30分钟,取汁100~150CC;复渣煎取水650CC,中火煮开30分钟,取汁100~150CC。

服法:同神术汤

9、太阴经脉为主的风湿挟寒表证治法

(1)鉴别诊断:现症符合“手足太阴经脉为主的风湿表证”,同时出现恶寒显著(越出汗越恶寒者除外)或无汗两症之一者,即可诊断此证。

(2)方药:主以羌活胜湿汤加味,3~4剂。

方组:羌活9~12g,独活9~12g, 藁本9g,防风9~12g,炙甘草10g,川芎10g,蔓荆子8g,桂枝9g,片姜黄10g

煎法:取水700CC,中偏小火煮开30分钟,取汁100~150CC;复渣取水约600CC,中偏小火煮开30分钟,取汁100~150CC。

服法:同前

(四)善后方法

1、清除余邪

2、补气化湿。

七、太阴风湿表证(之一)的预后与转归

(一)痊愈(包括自愈)

(二)后遗

(三)迁延反复

(四)内陷

(五)挟杂

(六)传变相兼


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