超声原创 ▏经食管超声心动图在主动脉夹层分离和人工瓣膜功能不全的应用
近20 年来，经胸超声心动图已成为心血管疾病临床诊断中必不可少的工具，但经胸超声心动图检查尚有一定的局限性，经食管超声心动图是经胸超声心动图检查的重要补充。
经食管超声心动图与经胸超声心动图相比，由于它从心脏后方的食管内探测心脏，并使用了高频率探头提高分辨力，因此其图像更为清晰，尤其是对心脏靠后方的结构，如房间隔、左侧心瓣膜及左侧心腔的病变。但是，经食管超声心动图检查需配置特制的探头，价格较昂贵，所能显示的切面也有限，清醒患者在插入食管探头的过程中有不适感，少数患者甚至有不良反应，因此其临床应用必须有指征和选择性。
一般来说，经食管超声心动图主要应用于以下几种情况：一是，经胸超声心动图检查显像困难时，例如肥胖、肺气肿、胸廓畸形、近期胸部手术后以及正在使用机械辅助呼吸的患者；二是，经胸超声心动图检查难以显示的部位，例如左心耳、上腔静脉、肺静脉及降主动脉；三是，经胸超声心动图检查所获信息有限的病种，下面将详细阐述。
（一）主动脉夹层分离
主动脉夹层分离是内外科的急症之一，必须及时诊断和治疗，以减少死亡的发生率。据Hirst 等报道，主动脉夹层分离累及升主动脉的患者，在出现临床症状的第一个48 小时中，每小时的死亡率为1%，在2 周内死亡率迅速上升至80%，3 个月内的死亡率则高达90%。
主动脉夹层分离患者的治疗，有赖于在诊断时即明确下列问题：分离是否存在；分离的类型；是否合并主动脉瓣反流及其程度；有无左心室功能减退；有无心包积液和心脏压塞；分离是否累及主动脉弓和主动脉的主要分支；分离的起始部位；有无新的撕裂；真腔和假腔内血流动力学的情况。
经胸超声心动图检查是明确上述问题的首选方法，其敏感性和特异度分别为80% 和96%，但它对肥胖、胸廓畸形和肺气肿的患者尚有局限性，特别是当主动脉夹层分离累及降主动脉时；而经食管超声心动图能够有效地补充经胸超声心动图的不足，几乎能对每一例患者提供主动脉各水平的高分辨力图像。经食管超声心动图还能及时地在床旁诊断主动脉夹层分离，显示分离真腔和假腔的飘动的内膜以及假腔内的血栓。
目前，已有一些研究中心将经食管超声心动图替代X 线主动脉造影作为主动脉夹层分离术前诊断的常规检查手段。上海医科大学中山医院用经食管超声心动图诊断了6 例经证实有主动脉夹层分离的患者，经食管超声心动图可在升主动脉和降主动脉内见到内膜撕裂的破口，彩色多普勒血流显像在破口处可见到收缩期五彩镶嵌的湍流自真腔涌入假腔（图1）。在各段主动脉的横断面上，还可估计真腔的受压情况（图2）。
图 1 主动脉夹层分离的经食管超声心动图表现
升主动脉水平主动脉短轴切面（A 图）和降主动脉上段水平主动脉短轴切面（B 图），显示主动脉异常增宽，内膜撕裂，收缩期有血流从真腔(TL) 通过裂孔进入假腔(FL)
图2 主动脉夹层分离的经食管超声心动图表现
与图1 为同一患者，图中为降主动脉下段水平主动脉短轴切面，显示主动脉内膜呈环形撕裂, 真腔居中并四面受压，最严重处真腔直径仅1cm 左右
（二）人工瓣膜功能不全
自从世界上诞生第一例植入人工瓣膜的患者起，无创性评价人工瓣膜功能不全就面临着挑战。随着心脏瓣膜外科的发展，接受人工瓣膜替换术患者的人数不断增多，无创性评价人工瓣膜的功能就日益显示出其重要性。近十余年来，多普勒超声心动图技术，特别是彩色多普勒血流显像，已成为临床评价人工瓣膜功能不全的首选方法，但其敏感性还有待于提高。
经食管超声心动图由于使用较高频率的探头从心脏后方直接进行探测，它与心脏之间无含气肺组织和骨组织相间，对人工瓣膜功能的评价，特别是对人工二尖瓣功能不全的探测更有其重要意义（图3）。Nellesson 等对一组临床拟诊为人工瓣膜功能不全的患者进行了研究，经胸彩色多普勒血流显像显示无反流4例，轻度反流2 例，中度反流5 例，重度反流3 例；而经食管超声心动图显示无反流2 例，中度反流2 例，重度反流10 例。14 例中除1 例经食管超声心动图显示为重度反流而直接施行手术外，其余13 例均进行了心血管造影检查，结果显示无反流2 例，轻度反流1 例，中度反流1 例，重度反流9 例，经食管超声心动图仅把1 例轻度反流高估为中度反流外，其余均与心血管造影相符合。
因此，经食管超声心动图不仅在人工瓣膜反流的定性诊断方面有很高的敏感性，而且在人工瓣膜反流的定量诊断方面与心血管造影也有很好的一致性。这可能与下列因素有关：
（1）经食管超声心动图较经胸超声心动图与人工二尖瓣的距离更近；
（2）经食管超声心动图的探头频率较经胸超声心动图更高而且分辨力更好；
（3）经食管超声心动图检测左心房内的反流时不受人工瓣膜中金属成分的干扰，从而克服了在经胸超声心动图检查中经常遇到的由人工瓣膜支架中金属材料所致的声衰减和“血流掩盖”（flow-masking）效应的影响。
（4）有些人工二尖瓣功能不全的反流常是偏心性的，尤其是瓣周漏所导致的人工瓣膜反流，常沿着房间隔或心房壁流向心房顶部，这在经胸超声心动图检查时极易被漏检，而经食管超声心动图却可清晰显示（图4）。多平面经食管超声心动图三维重建技术的应用对鉴别是瓣膜反流还是瓣周漏具有更大的临床价值，因此对于人工二尖瓣患者，如临床上疑有人工瓣膜功能不全而经胸超声心动图检查为阴性时，仍应常规作经食管超声心动图检查。
图3 二尖瓣位人工生物瓣功能不全的经食管超声心动图表现
图示生物二尖瓣脱垂和穿孔，彩色多普勒血流显像显示收缩期二尖瓣反流(LA-左心房 LV-左心室 PER-二尖瓣穿孔)
图4 人工二尖瓣瓣周漏的经食管超声心动图表现
二腔心切面显示人工瓣膜支架和瓣环之间有缝隙，彩色多普勒血流显像显示有五彩镶嵌反流信号穿过，提示瓣周漏（LA-左心房 LAA-左心耳 LEAK-瓣周漏 LV-左心室）
经食管超声心动图对人工主动脉瓣功能的评价与经胸超声心动图相仿。经胸超声心动图和经食管超声心动图都能很好地显示人工主动脉瓣的形态及功能不全时所并发的反流。因此，在一般情况下，如怀疑有人工主动脉瓣功能不全时，仅需经胸超声心动图检查，除非患者由于肺气肿等因素，经胸探测不能获得满意的图像时，才考虑作经食管超声心动图检查。
