医改40年的体系化拆分

昨天，笔者写了一篇用体系化思维拆分医疗，用这种体系化的思维回眸40年的医改重大发展与变化，不难看出中国的医改正是走的一条体系化思维下渐进拆分的路线。

1、从党政分开，到党领导一切

医院管理体制从上世纪80年代的实行党政分开的改革，到进行新时代党领导一切的深入改革，笔者认为是一种体系化思维下的科学拆分与有效整合。先拆分后整合，实现历史的螺旋式上升的循环。

当初，医院都是在党的直接领导下。伴随改革开放，为了发挥医院的管理活力，逐渐推行了党政分开，实行院长负责制的管理体制。这是医院管理细分的开始，应该说，院长负责制为中国公立医院的快速发展做出了巨大的贡献，起码造就了如今强调党对一切工作的领导的这个“一切”，如果没有当初的院长负责制，这数十年医疗的巨大进步也许达不到如今的这种繁荣的程度。

2、从医院分级管理到分级诊疗

上世纪80年代开始推行医院分级管理，把医院分为综合与专科，并划分为三级9等，并进行了二轮的医院分级管理评审。这是一种分，正是因为有了这样一个医院分级管理的完善机制，如今推行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度才有可能。如果说分级管理是对医院的区分，而分级诊疗则是对患者的区分。这二种分都是基于体系化思维下的分。

3、医疗机构的分类管理

改革开放国家推行社会主义市场制度后，医疗必然要与这样的制度相适应。医疗尽管不可能市场化，但也必须要适应市场。为了适应医疗市场的发展，国家出台了医疗机构的分类管理规定。推行营利性与非营利性医疗机构的划分与管理。为了对两类机构的医疗业务进行有效区分，对医疗也同步进行了基本医疗、非基本医疗的区分性改革设计，以至于药物也划分为基本药物和非基本药物。

4、医药分开

上个世纪就开始实行了医药分开的管理，药房可以从医院进行分离。但由于药品未实行零差价，医药分开推行的不是很顺利。现在药品零差价了，医院剥离药房的积极性比以前高多了。医药分开有助于医疗服务的细分，医疗服务细分后，医疗创造价值的环境会更好。

5、医技从医院分离

健康中国战略的提出，医疗从单纯服务于患者到服务所有人群，大健康产业格局初步形成，医疗更加直接地参与市场化进程。医院原有的盈利性科室的医技科室也将逐步从医院分离出来形成独立的医疗机构，从而服务于大健康产业市场。

6、护理服务独立成护理服务业

护理服务一直有依附于医疗，与医疗形影不离，但最近国家卫健委的文件，再一次将护理服务从医疗服务中独立出去，并建立了宏大的护理服务业的蓝图，且将护理服务推向市场，这必然让护理服务业更加细分，相信护理专业细分一定是未来护理专业发展的一大方向。

7、医生成为自由职业者催生医生职业细分

医生多点执业政策的深入，医院平台化及医技从医院分离，一定会造就医生最终成为自由职业者。这样过去医生与医疗机构的单一依附关系将被打破。独立于医疗机构的家庭医生、医生集团、驻院医生和体制内医生形成四大群体。不同的群体履行不同的医疗服务功能，从而让患者更能享受到高质量和更富有人文气息的服务。

8、投资与管理分离（管办分开）

当下正在推行的公立医院法人治理结构改革，以及非公医院的投资与管理相对分离的趋势，都是让医疗形成管办分开的大格局。投资与管理的分离，让职业化管理的社会环境得以形成。在民营医院投资的功利心受到职业化管理者的制约，将所示投资回报的心理通过职业化管理转化成为具有社会公益性保障下的医疗。而在公立医院通过职业化管理来保障对于公立医院的绝对领导，也让院长能全身心地从事医院运营，各得其所，责任分明。

9、医疗与消费分离（医患分离）

医患关系越来越差的原因在于医疗与消费捆绑，如果运用体系化思维，将医疗与消费分离，则医疗回归到治病救人和人文关怀的本质，而患者回归到求医的病人而不是消费者的角色。但医疗也是有社会成本的，必然要有费用支出。这种医患关系本质是无法分离的，但可以让医患双方都不与医疗的花费相联系。这当然就是要依靠社会医疗保险了。基本医疗保险推行后，医患关系反而变得更加糟糕，其原因是医疗保险有盲区，没有全覆盖。如果医疗不仅仅有基本医疗保险、还有高度普及的商业医疗保险、健康保险等，则医患关系就变得很单纯了。所以用体系化思维，还需要完善医疗保险体系，才能根本解决医患关系与消费的分离。

10、医疗功能细分

健康中国战略的大健康改革为医疗新的细分创造了空间。过去的医疗是综合的，在医疗高度发展的今天，医疗已经从预防到保健，从医疗与大健康，从健康促进到唯美医疗等。医疗的发展不同阶段就是细分。但细分之后还要有整合。互联网医疗为医疗的细分与整合找到了恰当的支点。

作者单位：湖北阳明心理研究院