新时代下中国医养结合新趋势
□ 乌丹星(民政部养老服务业专家委员)
这次机构改革，出现了两个新名称：国家卫生健康、国家医疗保障局。曾经用过的卫生部、国家卫生计生委，都退出了历史舞台，此次可以说用了一个全球比较认同的被称为“卫生与社会福利”或“卫生健康”这样的词语或这样的部门来统一，我觉得是一个非常大的进步。对应支付体系的管理，则成立国家医保局。也就是说，把过去分散在卫计、人社、民政等多个部门的管钱的统一起来，由一个统一的部门来统筹解决医疗卫生服务的定价与支付问题，这是正确之路。
严格意义上讲，健康多是指个体所处的状态，而卫生更多的是指公共卫生问题，比如传染病预防、优生优育等。总之，其根本的意义在于，把我们过去一直强调的以“治病”为主的“医疗”，彻底转变为以“预防”为主的“健康”，即：端口前移、重视全龄人口的基本健康素养和健康提升问题，强调健康管理，预防为主，这也是“健康中国2030”最主要的目标和方向。因此，可以说，“健康中国2030”的战略不但有了努力的目标和方向，而且从体制机制上首先动手术，大胆改革，为前行铺平道路，意义十分重大。如果没有体制机制上的改革与突破，中国的许多问题是很难解决的。成立国家医保局，是在力图解决一个有效控费与合理公平付费的问题。
就全球经验来看，国家医疗卫生事业的统筹，无非是两大阵营的博弈：服务提供方对阵服务支付方。医疗卫生服务，如何定价、如何支付，如何维持收支平衡，如何保证大多数人医疗卫生资源使用的公平性，对任何一个国家都是挑战。协商解决，均衡博弈，是多数国家不得不采取的应对策略。谁与谁协商？服务提供方与服务支付方，包括：医保、保险公司商保、医院、医疗集团、医生工会组织、健康管理组织等等。中国现阶段虽还未有此类的组织机构，但至少此次明确分开了服务方和支付方，各司其职，对等协商的格局构建起来，已经为今后走协商解决之路打开了局面。
国家医保局是负责医保各项事务的。从严格意义上讲，医保局管理的“钱”至少应该包含三块：第一是全民健康管理的钱；第二是有病治病的钱；第三是失能之后的照护/护理的钱。也就是说，如果对应的是服务方提供的“卫生健康”相关服务的话，医保局的“钱”就不应该是单纯的“医疗保障”，而是全方位、多维度的全生命周期的健康保障。比如：长期照护保险(长期护理保险)是否归医保局管？社区居民健康管理费用是否归医保局管？所以，“国家医疗保障局”的全称，如果能够改为“国家卫生健康保障局”就更加严谨全面了，因为很难设想再把长照险落在人社部，那样又会出现以前多头管理的问题。
长期照护问题，不但是老年群体，也包括儿童、残障人士等在内的所有需要照护服务的群体，是未来中国不得不面对的一个大的社会问题。我们希望看到的是，在卫生健康委下面设立一个独立的长期照护管理局(负责统筹长照体系建设)。对应的，在医保局下面也设立一个专门负责长照支付的部门，这样的布局思路会更加清晰一些。部门职能的划分，应该是以公共事业中具体需求为导向的划分与设置，有目的地去解决某一大方面的问题。
“康养护”是医养结合的重点
事实上，全球没有任何一个国家说自己的医疗费用是够用的，也很少说自己的医疗服务资源是够用的，“医”是一个高耗能行业，耗人、耗物、耗材、耗财，无论多少大型设备，C T也好，核磁也罢，总是越做越高端，越做越先进，越做越贵，老百姓越来越看不起。
但伴随着医疗设备的不断高大上，各种慢病、肿瘤发生率并没有随之下降，而是平行上升。这说明我们的路走得有些偏。事实上，真正需要医疗解决的问题是十分有限的，我们习惯于把所有的“身体”问题都一股脑推给医疗，认为医疗是万能的，也是最放心的，没有意识到医疗这个高耗能行业对社会资源的消耗有多大，长期下去会带来哪些问题甚至是灾难。就拿老人这个群体来讲，进入老年期以后的问题，80%不是医疗能解决的，即便不是老年群体，其他年龄段的很多慢性病、功能残障、癌症晚期等也不是医疗问题，而是“照护”和“维持”的问题，也就是我们常说的“康养护”的问题。
“康养护”一定不是去消耗医疗资源，因此，也不应该大力提倡医院去做这样的事。相反，积极发展“康养护”正是为了尽可能地压低医疗成本，降低能耗。低成本、有品质、有质量地养，是产业发展的重心，是解决多数群体照护问题的核心价值所在。所以，我个人认为，无论哪个企业做养老，都不要在“医”上太下功夫，真正要做的应该是前端的健康管理和后端的康复护理，建三甲医院不是养老界应该做的。
医养结合要与未来医改契合
那医养结合与未来医改是什么关系？这个问题的答案与整个中国医改走向及发展趋势密切相关。全球多数国家的医疗资源配置图都是“正三角”：治大病疑难杂症的在最上面、数量最少；地区性中型医院在三角形腰部；而基层医疗卫生数量最多。也就是医疗资源大多数在基层。而我们国家的医疗资源是一个畸形分布：从数量上，基层医疗卫生机构达到90多万，最多；医院仅有2万多家，在宝塔尖上。但从医疗资源尤其是优质医疗资源分布上看，绝大多数在宝塔尖上，下面少得可怜，几乎是空的。所以老百姓不论什么病，都习惯了往大医院跑，因为那里有好的医生。所以，中国的优质医疗资源配置是典型的“倒三角”。现在医改的决心，就是要恢复医疗资源配置的“正三角”。从三甲医院到县医院、社区医疗卫生中心，所有医疗资源下沉，采取的手段是形成“医联体、医共体”。
这给我们的养老带来一个很重要的启示：医疗资源下沉后做什么？未来会有家庭医生签约的普及，会有社区卫生服务网络的建立，会有三级卫生健康服务体系的构建，所以没有必要急着去干医院。养的价值点在于低成本、长期持续地提供照护型服务。从这个定位上讲，医养结合的核心点在“链接”，而不是养老人建医院。链接医疗资源，链接康复心理，链接营养社工……链接一切为我所用的资源。所以，养的价值点在于强大的整合能力。无论是社区内或辖区内退休的医生，还是退休的护士长，包括健康管理师、心理咨询师等，只要有办法找到他们，链接他们，照护资源问题就有望得到部分解决，而养老人本身是要把老人的基本照护问题解决好。
老年长期照护服务体系，既涉及医保的问题，也涉及长照险的问题，支付体系还是比较复杂的。如果按照目前提倡的“医院建养老”“养老院建医疗”，未来就会出现医院、养老院同时花费“医保+长照险”的双重支付问题，即：医院，既花医保的钱，也花长照险的钱；反之养老机构也如此。目前很多养老机构已经出现了“套保”现象，即：为了花医保而设置很多名目，带来一些问题。如果情况继续下去，医保+长照险的支付不会减少，而是会越花越多，直至按照额度全部花光。
为什么要建长照险？事实上，建立长照险的初衷就是为了降低医保的支付，为那些没有治疗价值的照料护理开辟出一条新的支付路径，以解决为了医保报销滞留在院内、占用医疗床位的问题。也就是说，不能拿医疗的床当养老的床用，也不能拿医保的钱当成养老钱用。如果建了长照险，非但不能结余医保，反而在原有支付上又增加了一块支付，那只能是雪上加霜。在医院需要花100块钱解决的一个小问题，移至院外，在养老这块只需花10块钱就能解决掉，所以不能用医保去支付后面很多院外照护的支出，要让100块钱的成本降到10块钱，这就是长照险的初衷，这样的照护服务体系也才可持续。现在医养结合的思路反倒要考虑如何对接长照险的问题。
“医”与“养”到底应该如何结合
新时代下，“医”与“养”到底应该如何结合？事实上，真正的医养结合，既不是医院建养老院，也不是养老院建医院，而是各种相关资源的“有效链接”。我们可以画两个圈，左边为医疗，右边为养老，中间有一个交叉重叠的部分。所谓医养结合，或医养融合，其实就是指这两个圈交叉重叠的部分，而不是两个圈的完全重叠。简单理解，就是一个人的院前、院中、院后连续性服务链的构建。目前，病人的信息在医院与医院之间、医院与社区之间是互不相通的，形成了各自的“信息孤岛”，使得病人连续性服务链无法构建。
其次，一个人院前、院中、院后的治疗效果和照护效果无人问津。看完病、划完医保就走人，医生对病人出院后去了哪里、是否有接续性照护服务、能否坚持用药、是否得到了必要的康复训练等问题一概不管。据说美国有一个规则，是对医院提出这样的要求：如果在你这儿治疗的心梗、脑梗等，出院之后三个月内又回来了，就会扣医院的钱。也就是说，倒逼医院必须负责院后的部分，即：与社区或区域康复机构沟通，对接后续康复或照护服务，从而确保治疗效果的巩固和稳定，确保病人短期内不再返回医院，从而保证治疗效果，降低医院资源的使用。即：医院必须对治疗效果负责而不是仅仅对治疗过程负责。同时，医院还必须做好院前对接。
老人的问题，基本是围绕着院前、院中、院后三个流程循环往复的，这是这个群体的常态。一个老人出了院，进入康护机构一段时间，可能又回到了社区，从社区又回到了自己的家。在家一段时间后，可能又因突发事件再回到医院，再出院-康护机构-社区-家，各个部分的信息应该是互通的，服务对接应该是及时的，医院也自然应该有完整的信息资料和对接程序。所以，形象一点比喻，医养结合是一个典型的“4×1接力赛”，4棒交接：医院交接给区域康复，康复交接给社区卫生服务中心，社区交接给家庭。而不是一个人拿着4个棒去跑完全程，所以，应该是每一棒都很清楚自己该做的事情，并与上一棒链接好，下一棒递交好就行了。其实医养结合并没有我们想象的那么复杂，建立起合情合理的逻辑关系，最大限度地发挥各个环节的作用并构建起一整套连续服务链最重要。
倡导“整合照护”服务老人
目前，全球倡导“整合照护”。什么是整合照护？简单讲，整合照护可以有三个层面的整合：顶层设计的整合、中层实施主体的整合以及底层服务资源的整合。顶层设计的整合，是指政策的衔接。我们知道，医疗，健康、卫生，保健涉及多部门、多方面的资源调动和调配。人社、卫计、民政、发改，各个相关职能部门出台的政策要有衔接性。一个国家的制度建设，落实到各个执行层面，必须有一致的共识和一致的行动，否则就无法落地。照护服务体系的顶层设计，更应该坚持“以人为本”“以被照护者为本”的原则制定各项政策并保持连贯性和一致性。这是整合照护的顶层整合。
其次，中层的执行主体，包括医疗机构、养老机构、康复机构、护理机构等等，它们也同样面临着一致行动的问题，具体体现在上述描述过的院内、院中、院后的服务接续上。在医院、康复医院(养老院)、社区、家庭这4个层面上完成接力，这就是整合照护的中层整合。
底层服务资源的整合，是指调动一切可以调动的专业力量和社会力量进入照护领域。包括：专业护士、康复治疗师、心理咨询师、专业社工，以及社区社会组织、志愿者队伍、邻里资源等，形成一个庞大的社会照护网络，去帮助那些需要照护的个人和家庭。如此一来，从政策上整合了民政、卫计、人社、发改等，把评估的、服务的、支付的、监管的各方整合到一起；从服务上把医院、康复机构、社区、家庭等整合到一起；从照护资源上把专业照护资源和非专业照护资源整合到一起，构建起一整套完整的照护服务体系和网络。
除了以上所讲三个维度的整合照护，就一个独立的照护机构而言，也存在“碎片化照护”和“整合照护”的问题。现在到一个养老机构，都会看到自理区、半自理区、失能区、失智区的功能划分。这种划分是基于我们自身管理的需要和资源便捷配置使用的需要，但不一定是被照护者的真正需要。被照护者的需要，是在一个温馨稳定熟悉的环境中，完成生命的全过程。其次，按照功能区域的划分，对应的是不同的区域组织者、区域实施者做出的不同判断和不同的服务方案。这些判断和服务方案中是否保持了对一个人服务的一致性和连续性？举个例子，一个老人发生了肺部感染，从养老区域被转移到住院区域，原来的生活方式和服务流程被打乱，原来熟悉的亲切面孔不见了。在新的环境里，老人见得更多的是穿白大褂的人，此时的照护已从“照护文化”变成了“治疗技术”。
养老的本质是生活方式。生活方式的本质是一种文化。不论一位长者身体处于什么状况，不论在技术层面需要医疗还是照护，文化的概念和含义应该是始终贯穿于医养结合中最重要、最核心的价值观。“以人为本”中的“人”，不是生理上的“人”，而是文化中的“人”，是价值观中的“人”。因此，整合照护的本质和灵魂是照护文化而非技能。我们现在过多强调的是照护技术而大大忽略了照护文化。在这一点上应该学习日本。我们总觉得日本的东西学不来，为什么？其实就是文化的学不来。技能，相对容易培训及培养出来，但是，文化就很难培训出来。文化，是靠点点滴滴理解、感悟和升华出来的。2018年，我们的重点不应该是继续放在照护技能上，而是时候考虑照护文化了，这是一个比技能更重要也更难的命题。2018年，新时代下，医养结合必然会有新的思考、新的路径、新的选择、新的收获。
采访整理：南都评论记者 张天潘
