手术原则与策略

【编者按】胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。

胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。

刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。

经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。（杨子明）

一、整块切除、顺序清扫原则

胃癌手术以安全性为基础，追求根治性和功能性的统一，足够的生存时间和良好的术后生活质量是衡量手术质量的关键。在手术必须遵循“无瘤”原则，做到整块切除和淋巴的有序清扫。

目前，胃癌分期有UICC/AJCC的TNM分期和日本胃癌研究会（JRSGC）的胃癌处理规约分期两种。二者最大的不同是N分期上的区别，UICC/AJCC以术后阳性淋巴结数作为N分期的依据，而JRSGC的胃癌处理规约中主要以解剖学位置为依据，研究也表明，以淋巴结数为基础的N分期比以解剖为基础的N分期具有更强的判断预后的能力，但我们认为，UICC/AJCC以淋巴结数为基础的N分期同样在强调着胃癌手术“整块切除”的理念，而基于解剖的JRSGC的N分期的功能在于帮助术者建立对胃癌整体的理解和规范手术步骤，做到如何有序地逐级地清扫淋巴结。所以，可以把JRSGC分期理解为胃癌手术的一个有序规范的步骤过程，在这个过程中，可以获取足够多的阳性淋巴结，而UICC/AJCC分期强调的是一种“整块切除”的理念，是对上述具体步骤得到的结果的一种分析判断。因此，我们的三步法胃癌根治术的手术操作过程将以JRSGC淋巴结分布为指导（图1）。

 基于解剖的JRSGC的胃周淋巴结分布（详解请见上一期“胃周围淋巴结”图1）

二、在正确的解剖层次、组织间隙和界面内操作

胃癌淋巴清扫的重点在于清扫与腹腔动脉分支伴行的淋巴组织，而腹腔动脉的各个主要分支都在胃背侧和腹侧系膜分布，这与胃周系膜的胚胎发育过程有关系。循胃周系膜层次进行解剖游离，可使组织剥离更容易，出血更少，同时可最大限度地保证网膜囊切除的完整性，符合肿瘤手术的“无瘤操作”和“整块切除”的原则。胃癌根治术中涉及的重要血管都在系膜间隙中得到暴露，是进行标准淋巴清扫的保障，也是减少术中出血、保持清晰手术视野的重要方法（图2）。

 胃癌根治术中的手术层次和网膜囊切除的理念

三、合适的手术器械

随着科学技术的发展，手术器械和各种能量平台也在不断地更新换代。一些诸如超声刀、CUSA等新一代手术器械的临床应用，使得手术出血更少，手术时间缩短，同时也提高了手术的安全性。我们行胃癌根治术的主要手术器械是彭氏多功能解剖器（PMOD），采用吸刮式手术解剖法基本的刮、吸、切、凝等操作完成手术，术中无需更多地更换手术器械，可缩短手术时间，减少出血量，手术中持续准确的吸引可以及时吸走出血、组织碎屑和可能掉落的肿瘤细胞，使得手术野更加清晰，同时也更加符合肿瘤手术中的“无瘤”原则。

PMOD配合刮吸手术解剖法的使用最大的优点就是可以使组织间隙相对变得“疏、宽、清晰”。由于它具有瞬间清晰和进入微小间隙的能力，因而非常适应在管道旁操作，可在血管鞘内紧贴血管壁方向轻力推剥分离，以“点、线”为单位向深部延伸，提高淋巴结清扫率。