史上最全！高血压各种情况下的选药策略

近年来，高血压及高血压病在诊断和治疗方面取得了长足进展，降压药的个体化选择是提高高血压及高血压病控制率的一项重要措施。

个体化治疗是指临床医生根据患者的具体情况，如年龄、血压升高的程度、类型、幅度、有无并发症或并存的疾病等，制定合理的降压方案。

高血压患者须终生服药，用药力求简便有效，血压控制平稳后，应采用最低有效量维持，避免突然停药，防止血压反跳性升高。

伴合并症的高血压患者选用降压药时要考虑到药物对其他疾病的影响，有针对性地进行个体化用药，方可取得满意效果。

老年高血压：首选利尿剂或钙离子拮抗剂(CCB)

老年高血压应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙啶、甲基多巴等。避免使用对中枢神经有抑制作用的降压药，如利血平、可乐定，因一旦发生精神抑郁，则不易治疗。

老年人各器官代偿功能下降，服用降压药时宜从小剂量开始，在控制血压的同时，应兼顾对靶器官的保护，严格评估对并发症的治疗益处，避免药物的不良反应。

老年人用降压药时应注意以下几点：

①慎用或禁用强利尿剂、神经节阻滞剂、α受体阻滞剂等。此类药物易发生直立性低血压。

②利血平、可乐定、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，亦应慎用或禁用。

③单一药物不能使血压降到理想水平时，可考虑联合应用。

单纯收缩期高血压：首选小剂量利尿剂

单纯收缩期高血压是指患者的舒张压不高，仅仅收缩压超过正常范围。

一般认为收缩压＞160 mmHg，舒张压＜90 mmHg，脉压＞45 mmHg即为单纯收缩期高血压。因为单纯收缩期高血压多发生于＞60岁的老年人，所以又叫老年性单纯收缩期高血压。

单纯收缩期高血压是心血管疾病独立的危险因素，脉压过大，更易出现脑血管病或心肌梗死。

单纯收缩期高血压的治疗首选小剂量利尿剂，如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。

有糖耐量降低或糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全(血肌酐＞290 μmol/L)者不宜应用氢氯噻嗪；同时应注意低钾的不良反应，可用保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)。

如果降压效果不理想，可合用CCB。CCB通过阻断细胞电压依赖型钙通道，抑制钙进入细胞内，舒张血管平滑肌使外周阻力下降，同时保护血管内皮细胞结构和功能，抗动脉硬化，防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。

应注意使用中长效控释制剂，如苯磺酸氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片等。此外，还有尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平等。

其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强100倍，同时扩张静脉，属脂溶性药物，最适合用于肥胖患者。尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，具有明显的负性肌力作用，对运动后高血压基本无效，应尽量避免使用，仅用于血压较高，需临时快速降压的患者。

单纯舒张期高血压：长效CCB是佳选

由于舒张期高血压患者周围血管张力增高，早期表现为左室收缩功能减退，所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物，长效CCB是较好选择，如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、拉西地平、尼索地平、伊拉地平等。

α1受体阻滞剂(如特拉唑嗪等)直接阻滞α1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏前后负荷，与CCB合用对降低舒张压效果较为理想。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)同时扩张动脉、静脉，如与CCB合用，可取得明显效果。

高血压合并脑血管疾病：首选CCB

高血压是脑血管疾病的重要危险因素。高血压可导致小动脉内膜增厚，管腔狭窄，甚至闭塞，使脑组织缺血、缺氧而发生脑梗死。

高血压还可引起小动脉壁透明样变，纤维素样坏死，进而形成微小动脉瘤。当血压骤升时，可使这种已经变硬、变脆弱的血管破裂，发生脑出血。有效地控制血压，可明显降低脑血管病的发病率。

高血压合并脑血管疾病首选CCB。

CCB有扩张脑血管、保护脑细胞、维持红细胞变形能力等作用，具有良好的降压效果。

常用药物：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等。

尼莫地平在降压的同时还具有扩张脑血管、抗缺血、改善脑功能作用，对急性或慢性缺血性脑血管病、脑卒中、蛛网膜下腔出血、偏头痛等具有较好疗效，可作为首选药。

ACEI类药物[如贝那普利(洛汀新)、喹那普利(益恒)]具有较高组织亲和力，并有靶器官保护作用，对内皮功能改善作用更强，非常适用于高血压合并脑血管病患者。

高血压合并冠心病、心绞痛：β受体阻滞剂可减少心脏意外的发生

高血压伴冠心病、心绞痛患者舒张压不能降得过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，可加重心绞痛的发作。

此类患者宜选择β受体阻滞剂。β受体阻滞剂通过降低心肌耗氧量、提高运动耐量而发挥作用。对冠心病，尤其是心肌梗死后患者可以减少心脏意外的发生。

β受体阻滞剂可以与CCB合用。CCB扩张血管，降低心脏负荷及心肌的耗氧量， 起到保护心肌、缓解心绞痛的作用。需要指出的是，短效CCB硝苯地平可使血压骤降、周围血管扩张，引起窃血现象，导致心脑血管缺血，并引起反射性心动过速，应避免使用。

有证据表明，ACEI(或ARB)和长效二氯吡啶类CCB均有逆转冠状动脉粥样硬化斑块的作用，可考虑联合使用。

高血压并发左心室肥大：禁用α受体阻滞剂

左心室肥大是高血压最常见的并发症。ACEI、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂都有逆转心肌肥厚的作用。

国外一组资料报道，ACEI逆转率为13%，β受体阻滞剂为5%，CCB为9%，利尿剂为7%，但α受体阻滞剂没有逆转心肌肥厚的作用。

高血压合并充血性心衰：首选ACEI、ARB及β受体阻滞剂

ACEI类和ARB类降压药都具有扩张血管，降低心脏前、后负荷及排钠作用，有助于逆转左室肥厚。此类药物如贝那普利、缬沙坦对高血压合并心衰的老年患者具有较好疗效。

严重心衰时加用利尿剂可以有效改善症状。

在常规治疗的基础上加小剂量β受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰患者的死亡率和再住院率。

β受体阻滞剂可明显改善老年患者左心室的收缩和舒张功能，减少氧耗和稳定心律，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，并改善血流动力学，在降压的同时提高患者的运动量和生活质量，阻止心衰恶化，是近年来治疗心衰的一大进展。

在综合治疗的基础上，加用螺内酯能使心衰患者的病死率降低30%。

CCB对心衰患者没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类CCB，可用氨氯地平或非洛地平。

高血压所致的心衰以舒张功能不全为主，大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，不建议使用。如必须使用洋地黄类药物时应使用小剂量，用常规剂量的1/2为宜。 

高血压合并糖尿病：宜选ACEI、ARB及CCB类降压药

ACEI类药物可增加组织对内源性和外源性胰岛素的敏感性，延缓糖尿病肾病以及减少糖尿病心血管病等并发症的发生，还有利于糖尿病眼部并发症及周围神经病变的治疗。

而ARB类药物能提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢紊乱。此类患者忌用β受体阻滞剂， 因其可使胰岛素敏感性降低，延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复。

中效利尿药氢氯噻嗪可干扰糖代谢，降低降糖药物的作用，使血糖升高，还能干扰脂肪代谢，引起血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸水平升高。

因此，这类患者不宜使用氢氯噻嗪、吲达帕胺等类利尿药及其复方制剂。氨苯喋啶能使血糖升高，也应避免使用。

高血压合并肾脏损害：首选ACEI、ARB和CCB类药物

CCB可以扩张入球小动脉，ACEI可以扩张出球小动脉。研究提示ACEI类药物除降压外，可以使肾小球滤过率降低者的肾脏蛋白尿减少，并可延缓肾脏损害的发展进程。

已有报道，长期应用ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血流量。ACEI也能减缓糖尿病患者肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展，并可减轻血压正常的1型糖尿病患者的透析危险性。

但是对原因不明的肾功能衰竭患者使用ACEI时要特别小心，因为ACEI类药物可加快双侧肾动脉狭窄患者肾功能衰竭的发生和发展。

ARB通过扩张肾血管、减少醛固酮的分泌，促进肾脏排钠，减少尿蛋白，抑制肾组织炎症反应和硬化而发挥保护肾脏、 延缓肾脏疾病进展的作用。

此类药物如氯沙坦能显著降低肾脏疾病恶化的危险。缬沙坦能显著减少尿蛋白的排出量。CCB中的非洛地平和氨氯地平对肾脏也有保护作用 。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功能。

高血压合并肾损害患者不宜应用β受体阻滞剂，因其主要是经肾脏排泄。

高血压伴高尿酸血症或痛风：宜选用ARB类降压药

临床证明，ARB类降压药氯沙坦不仅能降低血压，改善心力衰竭，而且具有保护肾脏、降低血尿酸的作用。

 这可能与该药能抑制肾小球对尿酸的重吸收，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平有关。不宜使用抑制尿酸排泄的氢氯噻嗪。

高血压合并肝衰竭：宜选用ACEI类降压药中不经肝脏代谢的赖诺普利

高血压合并肝衰竭患者宜选用ACEI类降压药中不经肝脏代谢的赖诺普利及经肝、肾双通道排泄的贝那普利，避免使用主要经肝脏代谢的钙离子拮抗药。

高血压合并血脂异常：可以选用CCB和(或)α1受体阻滞剂

很多高血压患者合并血脂异常，在选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。

CCB类降压药(如非洛地平和氨氯地平)对血脂代谢无不良影响，适宜用于合并高脂血症的老年高血压患者。而α受体阻滞剂虽对血脂、血糖代谢无影响，但其体位性低血压的不良反应对老年患者十分不利。

高血压伴有支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病：首选CCB和ACEI类制剂

CCB和ACEI类制剂有降低肺动脉高压的作用。CCB还有防止运动后哮喘发作的作用。非选择性β受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，故要避免使用。根据病情，CCB和ACEI类制剂可以与利尿剂合用。

高血压合并青光眼：首选利尿剂

利尿剂除降低血压外，还能防止眼压升高，所以对高血压合并青光眼的患者首选利尿剂。在合理应用利尿剂的情况下，根据病情可适当与其他类抗高血压药物同用，但一定要避免使用扩血管药物。

妊娠高血压和妊娠高血压综合征：可选用血管扩张剂

妊娠高血压选用降压药应注意药物对胎儿的影响。一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续＞110 mmHg时，应适当降压治疗。如合并蛋白尿、水肿等妊娠高血压综合征时，应积极治疗。

选用药物以不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为原则。

把舒张压降到90～100 mmHg，平均动脉压降到106～140 mmHg即可。过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。

一般可选用血管扩张剂如肼屈嗪、硝酸甘油，β受体阻滞剂(如倍他乐克、心得安等)。CCB类药物在妊娠早期应慎用。中枢降压药甲基多巴用于妊娠高血压的效果已被肯定。心钠素治疗妊娠高血压综合征合并心衰效果良好。

有明确的证据证明ACEI或ARB有影响胎儿发育、致胎儿畸形和杀胚胎作用，并可导致围产期不良反应，减少子宫-胎盘血液灌注，应绝对禁用。

紧急降压药可选择硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪等。β受体阻滞剂在妊娠早期可引起胎儿发育迟缓，在妊娠后期是安全的，但长期应用β受体阻滞剂可引起心跳减慢，并抑制胎儿发育，应予注意。

值得注意的是，CCB类制剂和镁盐有协同作用，可引起低血压，影响胎盘血液循环；同时，利尿剂对妊娠高血压综合征弊多利少，一般不要使用。利血平能通过胎盘引起胎儿呼吸道分泌物增多、鼻充血等，应慎用。

高血压合并胃炎、胃十二指肠溃疡：慎用或禁用利血平、胍乙啶

利血平、硫酸胍乙啶类药物可增强胃肠动力，导致胃酸分泌增加而加重溃疡，容易引起消化道出血，因此伴有胃炎、胃及十二指肠溃疡的患者应慎用或禁用利血平、胍乙啶。

高血压伴偏头痛：首选β受体阻滞剂

高血压伴偏头痛可首选β受体阻滞剂，因其在降压的同时，能够预防脑血管过度扩张。CCB类药物同样能够达到降血压、缓解偏头痛的作用。

应避免使用雌激素和口服避孕药，这些药物不仅会加重偏头痛，还可能会引起血压升高。

高血压伴抑郁症：忌用β受体阻滞剂及利血平

β受体阻滞剂阿替洛尔可透过血脑屏障， 增加脑组织中的血药浓度，易产生头晕、失眠等不良反应，可使伴抑郁症的老年高血压患者症状加重。利血平有加重抑郁症的不良反应，应予注意。

高血压伴有性功能障碍：不宜选用利血平、盐酸可乐定等

利血平、盐酸可乐定、硫酸胍乙啶、氢氯噻嗪类药物，可引起阳痿，性欲减退，在治疗中发现有性功能障碍时，要立即停药。

作者：青岛大学医学院附属医院 陈清启