急性阑尾炎临床指南和诊疗常规

  【概述】
  急性阑尾炎(acute appendicitis)是一种常见的外科急腹症，表现多种多样。急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。
  【临床表现】
  1．腹痛典型的急性阑尾炎患者，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6～8小时，下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。
  2．胃肠道的反应恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。
  3．全身反应部分患者自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，体温多在37．5～38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数患者出现寒战高热，体温可升到40℃以上。
  4．腹膜刺激征
  (1)包括右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。压痛是最常见的最重要的体征。
  (2)腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。
  5．间接体征
  (1)罗氏征(又称间接压痛)
  (2)腰大肌征
  (3)闭孔肌征
  6．血常规检查  白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在1万～2万之间，中性约为80％～85％。
  7．尿常规化验  多数患者正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
  8．X线检查合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的。
  9．腹部B超检查病程较长者应行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块及脓肿存在。
  【诊断要点】
  1．转移性右下腹痛转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。
  2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征。
  3．化验检查  白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。
  4．影像学检查立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其他外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。
  5．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇
科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
  【治疗方案及原则】
  (一)治疗原则
  1．急性单纯性阑尾炎条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。
  2．化脓性、穿孔性阑尾炎原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。
  3．发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎暂行保守治疗，促进炎症的尽快恢复，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。
  4．高龄患者，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应急诊手术。
  (二)非手术治疗
  主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。
  1．基础治疗包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。
  2．抗菌治疗选用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物。
  (三)手术治疗
  主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3～6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
  【处置】
  1.阑尾炎一旦确诊应首选手术治疗。
  2．阑尾炎在保守治疗期间，应严密观察病情变化，及时发现腹部体征变化并处理。
  【注意】
  急性阑尾炎表现不典型时，容易与其他腹部疾患相混淆，因此容易漏诊，应提高警惕。