仝小林从风痰阻络论治糖尿病动眼神经麻痹
病病程长短以及血糖水平无 明显联系 ， 多见单侧受累。主要表现为突发复视现象 、 单侧眼外肌麻痹、 眼
睑下 垂 ， 但 瞳孔 直接 或 间接对光 反应 正 常 ， 有 时伴有同侧额部疼 痛， 但程度 较轻 ， MR I 检查 未见异常 。
当前西医治疗糖尿病动眼神经麻痹 的方法主要是控制血糖、 改善微循环及营养神经 。中医认为此病是 由于肝脾肾不足 ， 或为中气不足 ， 或为肝气郁滞 ，心肝火旺， 夹瘀夹痰引起， 治疗上多用温补脾 肾、 补中益气 ， 针 药并举 。仝 小林认 为 此病属 于 糖尿 病“ 损” 的范畴 ， 主要是 由于脾瘅病 程 日久 ， 肝 肾亏虚 ， 气 血不 足 ， 风 邪 夹痰 乘 虚 上 泛 ， 痰 浊瘀 血 痹 阻 血脉 ， 瘀 血 阻 络 ， 络脉 不 通 ， 胞 睑失 养 而 引起 。现 以一
则病案为例详释其辨证思路。
张某 ， 男 ， 64 岁 ， 2013 年 2 月 25 日初 诊 。患者因血糖升高伴眼底病变 7 年余 ， 眼睑下垂加重 1 个月余来诊 。现病史 ： 患者于 2006 年 因视物模糊、 复视、 眼睑下垂， 于 当地医院检查空腹血糖 9 mmol／ L ，检查眼底示 双眼糖 尿病视 网膜病 变 ， 曾服 格列
特 、 阿卡波糖治疗 。近 1个月眼睑下垂复发并加重。
刻 下症 见 ： 眼睑 下垂 ， 复视 ， 视物 模糊 ， 眼干 ， 多饮 ， 易饥 ， 心烦， 胸 闷， 烘 热盗 汗， 睡 眠差， 大便干 ， 每 日 1次 ， 夜尿 1 次。舌苔 白厚腐腻 ， 脉细弦数 ， 尺弱。既
往史 ： 高血压病 3O年 。检查 ： 2013 年 1 月 30 日空腹 血 糖 9． 32 mmol／ L ， 餐 后 2 h 血糖 17． 2 mmol／ L 。心电图示 ： 完全性右束支传导阻滞。眼底检查示 ： 左
眼动眼神经麻痹 ， 双眼糖尿病视网膜病变 。现用药 ：格列 齐特 160 mg， 每 日 1 次 ； 阿 卡波 糖 50 mg， 每 日
3 次； 苯磺酸氨氯地平片 7 mg， 每 日 1 次； 雷尼替丁0． 15 g ， 每 日2 次 ； 维生素 B 10 mg， 每 日3 次 。西医诊断 ： 2 型糖尿病 ； 糖尿病 动眼神 经麻痹 。中医诊断 ： 脾 瘅 ( 肝 肾阴虚证 ) ； 上胞 下垂 ( 风痰 阻络证 ) 。中药处方 ： 鸡 血藤、 夜交藤 、 J II芎、 半 夏各 30 g ， 羌 活15 g ， 桂枝 9 g， 黄连 6 g ， 全蝎粉( 冲) 、 蝉蜕粉( 冲) 各1． 5 g 。水 煎服 ， 每 日 1 剂 。
2013 年 3 月 26 日二 诊 ， 患 者 服 上 方 28 剂 ， 双眼睑下 垂基 本消 失 ， 视 物模 糊 、 眼干均 明显 好转 。双
眼迎风流泪 ， 心烦 ， 胸闷， 盗汗， 饮食尚可， 睡眠欠佳 ，大小便正常 。舌苔 白腻 ， 脉细弦偏数 。2013 年 3 月21 日空腹 血糖 8． 84 mmol／ L 。现 用药 ： 自服 用 中药起停用雷尼替丁 ， 其余药物种类及剂量不变 。处方 ：知母 45 g ， 黄柏 、 生地黄、 煅龙骨( 先煎) 、 煅牡蛎( 先煎) 、 川芎各 30 g， 全蝎粉( 冲) 、 蝉蜕粉( 冲) 各 1． 5 g 。患者 服用 上方 28 剂 后 ， 双眼 睑下垂 消失 ， 盗汗 、睡 眠差 、 心烦均 明 显好转 。
历代医家认识 糖尿病动眼神经麻痹 的常见临床表现是眼睑下垂， 眼睑下垂在古代又被称为“睢目候”“胞垂”“胞合”“ 睥倦” “ 睑废” 等。余氏对眼睑下垂病 因、 病机及证治 的历史沿革做 了详细
梳理 ， 认为历代医家对眼睑下垂 的病机认 识主要有3种 。一为筋 热驰缓 ， 目纲失司。其理论基础形成 于《 内经 》 时代 ， 《 灵 枢 · 经筋 》 中记 载： “ 足 阳明之
筋 上合于太 阳为 目上纲 ， 阳明则为 目下纲
急者 目不合， 热则筋驰纵 ， 目不开。 ” 二是脾 胃气虚 ，升阳无力 。金代李杲根据《 黄帝内经》 “清阳出上窍”的机制进一步阐发为“脾 胃既为阴火所乘 ， 谷气闭塞而下流， 即清气不升 ， 九窍为之不利” 。后世 医家在此基础上丰富和发展 ， 选用补 中益气汤治疗 眼睑下垂 ， 效 果 显著 。三 是气 血 亏 虚 ， 风 邪 乘 客 。《 诸 病 源
候论》 记载： “ 目， 是腑脏血气之精华 …… 然则五脏六腑之血气 ， 皆上荣于 目也 。若血气虚 ， 则肤腠开而受
风 ， 风客 于 睑肤之 间 ， 所 以其 皮缓 纵 ， 垂覆 于 目， 则不能开 ， 世呼为睢 目， 亦名侵风 。 ”认为眼睑下垂是 由气血亏虚、 风邪乘虚而客所致 。
症 、 证 、 病结合 案中患者 以眼睑下垂为主诉就诊 ， 改善眼睑下垂是治疗的主要 目标 。仝小林结合现代医学的认识 ， 认 为该患者 眼睑下垂 是糖尿病动 眼神 经麻痹 引 起 ， 是 糖 尿病 的微 血 管 并 发 症 的一种表现 ， 需要和单纯性或其他疾病引起 的眼睑下垂相鉴别。结合糖尿病 的病理生理学特点．， 该患者 以眼睑下垂为诱 因并伴有血糖升高 ， 说 明患者在诊 断
为糖尿病之前就已经有血糖升高 ， 长期血糖升高状态必 然造 成血 液 黏稠度 增 高 。考 虑 到患者 的基 础疾
病是 糖 尿病 引起 的糖 尿 病 性 动 眼 神 经麻 痹 ， 加 之具有高血压病史 3O年 ， 其病理机制可能和微小血管的
阻 塞不 能营 养神 经有关 。故辨证 该 患者属 于糖 尿病“损 ”阶段 ， 脾瘅 日久 ， 久 病人 络 ， 病 位 在络损 ， 病 理基础 为络瘀 。
辨证论治思路患者过食肥甘 ， 致 中满内热 ，脾 胃壅滞 ， 而成脾瘅 ， 中焦不能升清降浊 ， 故营气不清 ， 清化为浊 ， 所泌津液 ， 注于脉中， 化为血浊。脾失运化而致清阳不升、 浊 阴不降、 清浊难分 ， 故湿浊内困、 痰浊 内生 。脾瘅 日久 ， 痰浊瘀血凝聚脉络 ： 聚于脉 ， 则为大血管病变 ； 聚于络 ， 则为微血管病变， 属于“ 络瘀” 的范畴 。患者年过半百 ， 加之糖尿病病程日久 ， 自觉心烦、 睡眠差 、 盗汗、 眼干等均是肝肾亏虚的表 现 。肝 为 风 木 之脏 ， 开窍 于 目 ， 肝 肾 亏虚 ， 虚则生风 ， 加之患者舌苔 白厚腐腻 ， 风邪夹痰 ， 痰浊瘀血阻络 ， 络脉不通， 胞睑失养。因此辨证属于风痰阻络为本 ， 肝 肾亏虚为标。
组方用药特点 治疗以“急则治其标”“缓则治其本”为原则 ， 先给予祛风化痰、 活血化瘀通络为主 ，继则培补肝肾。初诊处方川芎、 全蝎、 蝉蜕 、 羌活祛风通络， 其 中川芎为血中气药 ， 具有 活血行气 、 祛风止痛之功 ， 王好古认为其 “搜肝风 ， 补肝血 ， 润肝燥 ，补风虚” 。全蝎熄风镇痉 、 通 络止痛 ， 《 本草正》 记载其能“开风痰” 。蝉蜕 归肝 、 肺经 ， 具有散风 除热 之功 。羌 活祛 风 除湿 ， 《日华 子本 草 》 谓 其“ 治一 切风并气 …… 五劳七伤……通利五脏” ， 《 本 草备要 》 谓其“泻肝气 ， 搜肝风， 治风湿相博” 。川芎、 全蝎配伍善祛 内风 ， 蝉 蜕 、 羌 活相 伍 善 祛外 风 。夜 交 藤 、 鸡 血藤补血活血通络 ， 夜交藤养心安神、 祛风通络， 《 本草再新》 谓其“ 补中气 ， 行经络 ， 通血脉 ， 治劳伤” 。鸡血藤养心安神 、 祛风通络。两者和川芎相配寄“治风先治
血 ， 血 行风 自灭 ”之 意 。桂 枝温 经通 络 ， “ 入肝 家而行血分 ， 走 经络而 达荣 郁 。最善解 风 邪 ， 最 调木 气 ……通经 络而 开痹 涩 ， 甚 去寒 湿” (《 长沙 药解 》 ) 。黄连 用
量小 ， 配半夏辛开苦降 ， 化痰散结 ， 佐 以通络。全方以祛风化痰、 活血化瘀通络为主， 药专力宏。患者服
用 28 剂后眼睑下垂消失 ， 视物模糊 、 眼干、 眼涩症状均明显好转。眼睑下垂改善后 ， 治以滋补肝肾 ， 处方
予以知柏地黄汤加 减， 兼顾活血化瘀通络。
