第一节 阳明里阳证 热实须辨明
阳明病为三阳的里病，即里阳证。病位在里，病性属于阳（热），病状（病理状态）属于实。
阳明病的证候特点就是发热而不恶寒。
阳明病为里实热证，包括里热而无里实的阳明外证，和里热伴有里结燥实的阳明内证，即燥热实证。
阳明病的主要证候：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。胃家实，日哺潮热，大便秘结，谵语，心中懊恼而烦，腹满痛，拒按，按之硬，发热汗多，或手足濈然汗出。
阳明病的病机：里热亢盛，热实内结，津液损伤。
阳明病的治则：清法，下法。
阳明病主要分为阳明外证和阳明腑实证。现分证解析各证的重点证候，病机，治则和方药。
二、阳明病提纲证
阳明病提纲证就是《伤寒论》第180条所说的：“阳明之为病，胃家实是也。”
这一条是阳明病的提纲。也就是正阳阳明的主证。所谓正阳阳明，即《伤寒论》第184条所说：“正阳阳明者，胃家实是也”。
胡希恕先生说：“‘正阳阳明’没有太阳、少阳证候存在，只有阳明病”，“阳明病，即里阳证，病邪充实于胃肠。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。
胃家实，就是指里实热，既包括阳明腑实证，也包括阳明病的里热证，即阳明外证。
胃家有两个意义：
一是泛指肠胃。《灵枢·本输篇》说：“大肠、小肠，皆属于胃。”由此可知，古人将运化食物的整个系统统称为胃家。
二是指五藏六府的“府”。府包括胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，“六府者，传化物而不藏”（《素问·五藏别论》），以降为顺。
《素问·太阴阳明论》）说：“阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六府，阴受之则入五藏。入六府则身热，不时卧，上为喘呼；入五藏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”张志聪注说：“入六府者，谓阳明为之行气于三阳。阳明病，则六腑之气皆为之病矣。”
这个“府”，还应当涵盖“奇恒之府”，即：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。
大家都知道，“奇恒之府”形态中空似府，而功能则贮藏精气而似藏。正如《素问·五藏别论》所说：“此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻。”
特别是“奇恒之府”中的脑、髓与阳明病的关系密切。
脑，又名“髓海”，居于头颅内，《素问·脉要精微论》说：“头者精明之府”，由脑髓汇聚而成，如《灵枢·海论》说：“脑为髓之海”，《素问·五脏生成》说“诸髓者，皆属于脑”。李时珍在《本草纲目》中说：“脑为元神之府。”这些都说明脑是精髓和神明汇集发出之所，支配神经意识思维活动。
阳明病承气汤证中的“谵语”、“发不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”，以及桃核承气汤证中的“其人如狂”等证候，都与阳明热盛，脑之元神意识不清有关。
由此可知，感受外邪，如误治、失治等，入于阳明，可表现为六腑的证候病机。
阳明病不仅因邪入于里伤损津液，胃中干燥而致大便燥结，腹胀腹痛，谵语潮热，盗汗等中下焦的腑实证，即承气汤证；也有邪结上焦的结胸证，即陷胸汤证；还会出现身热汗自出，不恶寒，反恶热，口燥烦渴的阳明外证，也就是阳明中风证。
胃家实的“实”，是阳明病提纲证的重点，由《素问·通评虚实论》所说“邪气盛则实”可知，这个“实”，就是指邪实。
胃家实就是胃家的邪热盛实，这个邪热盛实，既指有热而无积滞的无形实热，又指有热又有积滞的有形实热，但不论是无形实热还是有形实热，都会伤耗津液。
所以，阳明病胃家实，涉及了三焦的阳明实热。
阳明病的病机关键就在于实热伤津。
第二节 阳明病热证 方证要分清
一、阳明病热证（阳明外证）证候和病机
《伤寒论》第182条说：“问曰：阳明病外证云何?答曰:身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”
阳明病的特征是里热实证，胃中干燥，大便难，但还有反映在机体外部的证候表现：身热。因为，阳明为里热证，里热亢盛，内外充斥，故全身发热。
汗自出。阳明病里热炽盛，这个热从里蒸腾于外，迫使体内津液以汗的形式外泄。
太阳病为表阳证，恶寒发热并见；阳明病为里阳证，只发热而不恶寒。
反恶热为里热充斥，感觉怕热。
由这一条可知，阳明外证病机为：里热亢盛，内外充斥。
二、阳明外证主方的脉证、病机、治则和方药
（一）.白虎汤证
辨证要点：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。渴欲饮水，喜凉饮，或表里俱热，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，舌质红、或红绛，舌苔黄腻，脉滑数，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
证候特征：恶热不恶寒，汗自出。
病机：里热亢盛，充斥表里。
治则：清热生津（清法）。
方药：白虎汤方（《伤寒论》第176条等），或白虎加人参汤方（《伤寒论》第168条等）。
白虎汤方：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。
煎服要点：上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
（二）.白虎加人参汤证
辨证要点：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。渴欲饮水，喜凉饮，口干舌燥，或表里俱热，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，舌质红、或红绛，舌苔黄腻，脉滑数，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
证候特征：恶热不恶寒，汗自出。
病机：里热炽盛，津液伤损。
治则：清热生津（清法）。
白虎加人参汤方：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），人参二两，粳米六合。
煎服要点：上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
服药禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，表不解者。里虚寒证如大便溏泄、脉微细或沉者。诸失血者。阳明里实证燥实内结，腹痛拒按者。
三、医案解析
（12）.发热
周某某，女，2岁。2013年5月7日初诊。
主诉：发热烦躁5天。
病史：5天前，患儿感冒发热，鼻塞流涕，发热37℃多时，其家长又是打针，又是喂口服退热药，致使患儿频频出汗退热，但旋即又烧起来，后来体温渐高，最高39.3℃。患儿还不断烦躁哭闹。去医院检查排除了脑炎，诊断为上呼吸道感染，要求静脉点滴治疗，患儿家长不愿叫小儿输液，求治。
刻诊：发热，下午及夜间较高，不时哭闹，不断要水喝，无鼻塞流涕，无呕吐，服退热药时汗出多而热退，旋即又烧，纳可，无恶寒，二便可，舌淡，苔薄微黄滑，指纹紫红，过风关未及气关。
T 38.9℃。触诊腹部较热。
六经脉证解析：高热，汗出，烦躁，饮水多，无恶寒，无鼻塞流涕，指纹紫红，苔薄黄。为阳明外证。
六经辨证：阳明病。
病机：里热津伤。
治疗：白虎加人参汤：生石膏2包（免煎中药配方颗粒，相当于饮片30g），知母2包（相当于饮片20g），人参1包（相当于饮片10g），炙甘草2包（相当于饮片6g）。3剂，每日1剂，以粳米30g煎汤取汁120ml，将颗粒剂融入，分6次服。嘱患儿母亲，给患儿多喂开水，汗出时避风，体温不到39℃以上时，不要再服用任何退热西药。
二诊：患儿的母亲说，服一副药后，夜间体温就没有再超过38℃，已经不太烦躁了.三服药服完，体温降至正常。问还用不用再开几副药。
我说停药观察，嘱其避免患儿受凉，今后患儿再感冒发烧，热度不高时不要随便去给小孩儿打针，特别不要服地塞米松等激素退烧。一般感冒发热是一种自身防御反应，过度用退热药或用激素退热会降低小儿免疫功能，损伤小儿正气。
六经方证病机辨析思路
该案患儿是因外感过度退热而伤津液，病由太阳传入阳明，一派阳明外证的证候表现。
《伤寒论》第26条说：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
《伤寒论》第170条说：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。若渴欲饮水，无表症者，白虎加人参汤主之。”
《伤寒论》第222条说：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
从这几条来看，白虎加人参汤的方证病机就是热盛伤津，用于该案正合病机。但一定要记住一条原则：表不解不可用。
该案患儿开始有表证，经过几次退热汗出，津液损伤，病邪入里传入阳明，表证已经没有了。触诊腹部从心下至少腹无压痛胀满，但很热，大便也通畅，说明没有阳明里实证存在，故可用白虎加人参汤，药简疗效好。
时方对此类发热常用清热解毒之类的制剂如清热解毒口服液，银黄口服液，柴胡口服液等，这些药物目前充斥小儿感冒市场，但都不会有经方的这样好的疗效。
举出该病案是想告诉大家，现在小儿感冒误治多见，很多小儿一发热，家长就赶紧为其退热，于是退热药，甚至地塞米松等激素都用上，常致使津液伤损，表证传变入里，阳明热证也非常多见。所以，要善于辨证应用白虎汤类经方。
第三节 阳明里实证 下法分轻重
一、阳明里实证发病的成因和病机
《伤寒论》第181条：说：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”
这一条主要讲太阳病是如何误治转属阳明病的。
太阳病，发汗治疗应当是正治的方法，但不可过汗。如太阳中风证的治疗要求微汗出，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”（《伤寒论》12条）。
而医者没有掌握好这个法度，使病人大汗，而致津液大伤，胃中水分被消耗而干燥，胃喜润而恶燥，如叶天士在《临证指南医案·脾胃》中就说：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳(燥)土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。
胃中津液干了，脾主运化，无法为胃行其津液，胃肠没有津液滋润，大便就干燥，难以排出了。
阳明病的成因不止一端，除汗不如法之外，还有误用攻下之法，或误用利小便之法治疗，都可使津液亏损，胃肠中干燥，邪气入里化热成实，病即转属于阳明。
古时更衣与上厕所是互词，成无己说：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便”（《注解伤寒论》）。不更衣就是不解大便，内实是燥热内结成实，大便难就是大便干结而解出困难。
由这一条可知阳明里实病机为：胃中津液亏损，热实内结。
二、阳明里实证主方的脉证、病机、治则和方药
（一）.大承气汤证
辨证要点：胃家实。不恶寒反恶热，日哺潮热，大便秘结，频转矢气，谵语，心中懊恼而烦，心烦不解或烦躁不安，脘腹痞满，腹满痛，或绕脐痛，拒按，按之硬，发热汗多，或手足濈然汗出，口咽干燥，口渴欲饮。
严重者发不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。或喘冒不能卧（气喘而头昏目眩）。
或目中不了了（视物模糊），睛不和（眼球转动不灵活）。或里热实证之热厥、痉病，或发狂等。
或少阴病口燥咽干。或少阴病，自利清水，色纯青，心下痛。或少阴病六七日，腹胀不大便。
舌质红、或红绛，舌苔黄燥有芒刺，或焦黑燥裂。脉滑数，或滑实，或沉实有力，或弦长，或短涩，或迟而有力（腑气因实热而壅结不通，脉道郁滞）等。
明代医家吴昆在《医方考》中说：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全具者，急以此方主之”。
清代吴谦等在《医宗金鉴》中说：“诸积热结于里而成痞、满、燥、实者，均以大承气汤下之也。”
清代医家张秉成在《成方便读》中说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之。”
清代医家陈修园《医学实在易》中说：“治阳明病，大实大满，大便不通，腹痛大热，其脉沉实。此方主之。”
证候特征：痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，大便燥结不通）、实（腹中硬满，疼痛拒按，大便不通，或下利清水而腹中硬满不减）。
病机：燥屎内结，热甚津伤。
治则：峻下热实，荡涤燥结，急下存津（下法）。
方药：大承气汤方（《伤寒论》第208条等）：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
煎服要点：《伤寒论》大承气汤方后注：“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。”就是说先煎煮枳实和厚朴，后下大黄，最后下芒硝。因大黄、芒硝煎煮时间短，可以增强泻下作用。
宜饭后1～2小时服用。只可暂时应用，不可久服，大便通下即停服。
（二）.小承气汤证
辨证要点：胃中燥，大便硬。谵语，潮热或发热，恶热而不恶寒。口渴，口燥咽干，多汗，微烦，腹满或腹痛，小便数。舌质红、或红绛，舌苔黄干。脉滑而疾等。
清代医家陈修园《医学实在易》中说：“治阳明病潮热，大便难，脉沉而滑。乃内实腹痛者。”
证候特征：腹胀满或痛，大便硬。
病机：热实内结，腑气不通。
治则：泻热通腑，消滞除满（下法）。
方药：小承气汤方（《伤寒论》第213条等）：大黄四两，厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。
煎服要点：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
（三）.调胃承气汤证
辨证要点：胃中燥实，心烦，腹胀满，大便不通。不恶寒，但发热，蒸蒸发热，汗出。
清代医家陈修园《医学实在易》中说：“治汗后，恶热谵语，心烦中满，脉浮者。”
证候特征：发热心烦，大便不通。
病机：燥热内盛，腑实初结。
治则：泻热和胃，软坚润燥（下法）。
方药：调胃承气汤方（《伤寒论》第207条等）：甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）。
煎服要点：上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
（四）.承气汤类方服药禁忌
腹微满，大便初头硬，后必溏者。大便干兼有恶寒无汗之表证者。三阴里虚寒证者。肠胃无热结者。胃满痛而喜温喜按者。脉虚弱、微细或脉沉迟无力者。年老体虚、慢性病、阳气亏虚等见大便燥结者。
特别注意：应用承气汤类经方必须慎之又慎，谨防伤及正气，一定要牢记古训：“伤寒下不厌迟”（《清·杨璇《伤寒温疫条辨·卷四》）。
三、医案解析
（13）.腹痛（不完全性肠梗阻）
吴某某，男，56岁。2012年9月18日初诊。
主诉：腹痛、腹胀伴大便难3天。
病史：3天前，患者突发腹痛腹胀，以“腹痛7小时”收入我院外科住院治疗，经X腹平片等检查诊断为不完全性肠梗阻。给予禁食水，胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，静脉点滴抗生素，补液等措施治疗，仍然出现阵发性腹痛，请中医会诊。
刻诊：面色晦暗，痛苦面容，脐周持续性疼痛，阵发性加剧。腹胀明显，无恶寒发热，恶心但无呕吐，口不苦，口干，口渴。肛门可排出少量气体，但不排大便，小便黄。舌淡暗，苔黄腻，脉沉弦略数。
腹诊：脐周及脐下腹部压痛和胀满，无反跳痛，腹满痛拒按不甚，未扪及包块和硬结，无腹水征。听诊肠鸣音亢进，每分钟7～8次。
六经脉证解析：腹痛，腹胀，口干，口渴，不大便，舌淡暗，苔黄腻，脉沉弦数。为阳明里实证。
六经辨证：阳明病。
病机：气滞不通，实热内结。
治疗：厚朴三物汤：厚朴60g，生大黄30g（后下），枳壳40g。2剂。每日1剂，水煎取汁300ml，分3次胃管注入。
第二汁注药后不久，患者感到腹内胀痛次数比前频繁，但没有加剧，接着频繁矢气。再继续注药，排出干稀不等伴黏液样便4次，腹部通畅，疼痛大减。鉴于患者大便已经通畅，嘱第二剂药停服。
六经方证病机辨析思路
肠梗阻是指任何原因引起的肠内容物通过障碍而导致肠道和全身病理变化的急腹症。不完全性肠梗阻是指肠道还没有被完全阻塞，仍有部分食物、水、气体通过。
肠梗阻属于中医“肠结”等病证的范畴，以痛、呕、胀、闭四大症状为主证。
该案患者发病较急，阳明热盛与燥屎结于肠道，气机不通，升降失常，因未扪及腹内硬结，气滞重于实积，应当以通气滞为主。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇说：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”
厚朴三物汤与大承气汤相比，厚朴、大黄和枳实的量一样大，就是厚朴三物汤内没有芒硝，而大承气汤中有芒硝。所以，厚朴三物汤方证病机为阳明气滞不行，实热内结，气滞为重。而大承气汤方证病机为阳明实热内结，气滞不行，积滞并重。方中有芒硝，以助荡涤肠，急下存津。
该案正与证候病机相合，所以以厚朴三物汤药简量大力专，直指病所，行气除满泄热祛积。一剂而下，中病即止。
我曾辨治过不少不完全性肠梗阻，多次单用或在经方中合用厚朴三物汤，疗效都很好。
对于下法，都宜中病即止，不能过下而伤及正气，这是任何时候都要注意的治疗原则。《伤寒论》中有很多误下所致的变证坏病，所以，对于下法，我们应当保持警醒。一定要谨慎。
下不厌迟，下不过当，应常记在我们脑子里，毕竟安全第一，人命大如天！
