温阳化饮方 慢性阻塞性肺疾病寒饮蕴肺证
温阳化饮方，即小青龙汤加黄芪、人参。小青龙汤始见于《伤寒杂病论》，为温肺化饮，解表散寒之名方。原文用小青龙汤有以下几处：“ 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” “ 伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。” “ 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” “ 妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当治其吐涎沫，小青龙汤主之。” “ 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。” 统观全文，小青龙汤适应证的关键在于寒饮内停，阳气不振。痰饮咳嗽因阳虚气化不利，阴邪停聚，浸渍肺窍而见咳喘、吐痰稀白、苔滑、脉弦，以温肺化饮、解表平喘之小青龙汤为基础方，以干姜、细辛、五味子三药为主药，灵活加减。饮邪挟热，则入石膏成小青龙加石膏汤，温化里饮兼清郁热；咳而上气，喉中水鸡声，乃寒饮蕴肺，肺气失宣，搏击气道，则以小青龙汤减桂枝、芍药、甘草、加入射干、紫菀、冬花等，增强宣肺祛痰之力而为射干麻黄汤；若咳而脉浮，胸满气急，为饮邪上迫，肺气郁闭，则以小青龙汤去桂枝、甘草、芍药，加厚朴、石膏、小麦为厚朴麻黄汤。又如《金匮》中用小青龙汤治咳逆倚息不得卧，下举随证五变，皆以干姜、细辛、五味为始终不易之主药，平寒气冲逆加桂枝，降饮邪呕逆加半夏，卫郁肺壅形肿，顾及血虚不用麻黄而入杏仁，胃热上冲面热如醉用大黄。故可以说，小青龙汤为温阳化饮之基础方。小青龙汤表里同治，其所主的病证是以咳喘为主候，病机为胸中阳气不振，外寒内饮相合，其根本为肺阳不振，水饮停滞，风寒只是诱因。小青龙汤重在温肺化饮，凡寒饮内停肺气上逆之咳喘皆可应用。小青龙汤除了具有发散表邪的作用，更重要的是具有温肺阳化水饮的作用，小青龙汤的组成为麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏。《千金要方》中的补肺汤治“ 肺气不足，咽中闷塞短气，寒从背起，口中如含霜雪，言语失声，甚至吐血。” 其组成为五味子、干姜、桂心、款冬花，其中的五味子、干姜桂心为小青龙汤的组成药物，有温补肺阳的作用，且小青龙汤中细辛、炙甘草也可温阳散寒。实际上肺阳虚则气化无力，水饮内停，而水饮内伏，又伤及肺阳，故阳虚与水饮内停互为因果。小青龙汤既能温肺化水饮，又能攻逐寒饮而使阳气自复。张从正在《儒门事亲》中曾论述：“ 今予论汗、吐、下三法，先论及其邪，邪去而元气自复也。” 小青龙汤对寒饮蕴肺证的治疗也有此意。小青龙汤中温阳化饮之品前已论及，而其方中半夏燥湿化痰，麻黄发汗利小便，芍药也可利小便，使邪有去路，与《内经》中治疗水邪为患之“ 开鬼门，洁净府” 宗旨相符。方中细辛、麻黄、桂枝、干姜、半夏辛温发散，攻逐寒饮，而芍药、五味子酸敛，防止发散太过，收敛肺气，甘草则调和诸药。何秀山云：“ 风寒外搏，痰饮内伏，发为咳嗽气喘者，必须从小青龙加减施治” 。本证的病机关键在于肺阳虚，而参、芪二味恰有助于温肺阳，补肺气。肺阳充足，温化有力，寒饮得以蠲除；气行则水行，肺气健旺，则行水有力，宣降协调，则水道通利。元· 王好古指出：“ 人参补五脏之阳” ，“ 人参味即甘温，调中益气，即补肺之阳，泄肺之阴也。” 明李时珍认为“ 上焦阳虚，当用参芪“ ，张锡纯提出“ 黄芪温补肺阳” 。故人参、黄芪能进一步加强小青龙汤的温阳化饮的作用，并能补气以抑制麻黄等药的辛散耗气作用。
肺主行水，是指肺气的宣发肃降作用推动和调节全身水液的输布和排泄。基于五脏精气阴阳理论，肺气由肺精所化，肺气分为肺阳和肺阴，可较好地表述肺气的宣发与肃降功能。肺阴主凉润、宁静、沉降。肺阳主温煦、推动、宣发。肺阴与肺阳功能协调，则宣发和肃降相反相成，呼吸均匀，和缓有度，“ 水精四布，五精并行” (《素问· 经脉别论》)。肺阴与肺阳功能失调，则宣降失常。肺阴亏虚则凉润、宁静、沉降作用减退，气不下降而上逆，故见咳喘、逆气、潮热、少痰等症；肺阳虚衰则温煦、推动、宣发作用减退，津液不得四布而停聚肺中为痰为饮。滋肺之阴可助肺之肃降而除咳喘、潮热，药用沙参、麦冬、玄参、杏仁等；温肺之阳可助肺之宣发而化痰蠲饮，药用干姜、细辛、桂枝、麻黄等，以合“ 病痰饮者，当以温药和之” 之旨。因此，虽然肺主行水的概念中只提到肺气而没有明确提出肺阳在其中的作用，但是肺阳的功能已经涵括在肺气之中，事实上，肺阳在水液输布中确实起到了举足轻重的作用。
寒饮蕴肺证，是肺阳虚导致肺行水功能障碍而形成的伴有呼吸功能失常的一种证候。寒饮，即水饮壅积不化，并伴有阳虚阴盛。此水饮停积于肺中，阻塞气道，影响气体交换，导致咳喘逆气，呼吸困难，并咳痰清稀，则称为寒饮蕴肺又称肺寒饮停。临床表现以胸闭憋气，咳嗽喘息，或呈端坐呼吸，痰多清稀或呈泡沫样，遇寒即发或加重，面色苍白虚浮，或下肢水肿，或畏寒肢冷等，舌苔白腻或白滑，脉象沉弦；遇寒触发者，多兼有寒热，恶寒，身体疼痛等症。该证的发生与肺气行水和肺阳化饮的功能有密切关系。寒饮，其实质为水饮壅积不化，并伴有阳虚阴盛。水饮与痰湿为一类，皆为机体水液代谢障碍而形成的病理产物。水，清稀于饮，两者合称为“ 水饮” ：痰，古作淡，淡与澹通，形容水的淡荡流动，稠于饮和水，与饮合称为“ 痰饮” ；湿，是弥漫浸渍于皮肤肌肉腠理中的水气，形质不如痰、饮、水明显，与痰合称为“ 痰湿” ，与水合称为“ 水湿” 。此处的寒饮指的是伴有阳虚阴盛的“ 水饮” 。此水饮停积于肺中，阻塞气道，影响气体交换，致病人咳喘逆气，呼吸困难，并咳痰清稀，则称为寒饮蕴肺。寒饮蕴肺证在临床上可见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺心病等。通过对这些疾病中的寒饮蕴肺证的表现可简要归纳出其共同的症状和体征作为审证要点：呼吸艰难或窘迫，喉中痰呜，痰量多，质清稀，多呈泡沫样，伴畏寒肢冷，舌淡苔滑，脉象弦紧。治疗上，以温阳化饮、宣肺平喘为治则，临床常用温阳化饮的小青龙汤及其类方治疗，效果显著。
寒饮蕴肺证临床常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病( 如喘息性支气管炎、肺气肿) ，还可见于肺心病、呼吸窘迫综合症、外感或慢性心功能不全引起的肺水肿等。临床表现为胸闷憋气，咳嗽喘息，或呈端坐呼吸，或为哮喘，痰多清稀或呈泡沫样，遇寒即发或加重，面色苍白虚浮或青晦，或伴下肢水肿，或畏寒肢冷背凉等，舌苔白腻或白滑，脉沉弦：遇寒触发者，多兼有寒热，恶寒，身体沉重等症。临床以温阳化饮、宣肺平喘为治则，多选用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、甘草干姜汤等方加减治疗。
