CRRT 指南2010（下）

第三部分 CRRT治疗决策

一、治疗指征

ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类

二、治疗时机、模式和剂量

㈠急性肾功能衰竭

1.治疗时机：2000年初期，Ronco和Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO、无尿(UO、重度代谢性酸中毒(pH、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案[53]。

专家建议指征

尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征[54]。Bou- man C等对合并ARF的重症患者(n=106例) 进行的RCT研究显示，早期血滤组(持续少尿≤12h)的28 d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指数＜150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差异无统计学显著性意义[55]（Ⅱ级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][Ⅳ级证据]。Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在1992年到1996年期间，将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间，以术后连续8小时尿量少于100ml，给速尿50mg无效即行CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提前，ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据]。然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐≤309 μmol/L时接受RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐>309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ级证据]。以BUN作为RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN 15 mmol/L时接受RRT）的存活率高于晚期组（平均BUN43 mmol/L时接受RRT）(39% vs20%)，然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点[59][ Ⅲ级]。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间天接受RRT治疗者，其疗效显著好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[60]。

定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间

推荐意见8

急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]

2.模式选择

ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。

瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高[61][Ⅰ级证据]，而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者，而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物[62][Ⅰ级证据]。Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明，同样CVVHD较IHD在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效，只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异[63][Ⅰ级证据]。上述3个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响，结果发现，模式对死亡率无影响，CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势。Mehta则比较了CVVHDF和IHD的疗效，结果发现，肾功能恢复率无差异，然而接受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于IHD(59.4%)；进一步交叉试验显示，先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%)显著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)[64][Ⅰ级证据]。Jacka的研究也得出相同的结论，CVVHDF的肾功能恢复率(87.5%)显著高于IHD(35.7%)[65][Ⅳ级证据]。另外一项研究显示，尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD[66][Ⅰ级证据]。

2002年Kellum[67][Ⅰ级证据]的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT的死亡率显著低于IRRT；在其中6个疾病严重度相似的研究中， CRRT死亡率也显著降低。同一年Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与IRRT的存活率无差异[68][Ⅰ级]。其后随着新的研究出现，2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后[69-71][Ⅰ级]。

上述循证医学证据显示，虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。

比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT

推荐意见9

重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级]

持续低效血液透析(Slowextended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis, SLED)是近来发展起来的一个模式。2004年，Kumar研究发现，SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD更有效[15, 72]，而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED

3.治疗剂量

目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。

分别观察CVVH、CVVHDF和IHD的治疗剂量

(1)CVVH治疗剂量

在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发现20ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ级证据]。另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发ARF的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平[73]。目前，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治疗剂量已被广泛接受。

CVVH的治疗剂量不低于35

推荐意见10

重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。[B级]

(2)CVVHDF治疗剂量

CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同。

206例ARF重症患者的RCT研究显示，在CVVH(1-2.5L/h,25ml/kg/h)基础上加1-1.5L/h透析剂量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率显著高于单纯CVVH[75][I级证据]，这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008年的一项RCT(1124例)研究探讨了治疗剂量对预后影响，结果显示，接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2%vs 48%)。然而，这些患者接受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患者接受IHD，不稳定的患者接受CVVHDF或SLED [76][I级证据] 。该研究纳入的均是重症患者，而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响，故其证据力度明显降低。Tolwani研究(200例)比较CVVHDF不同治疗剂量的效果表明，35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率(49%)与20ml/kg/h的存活率(56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义[77][Ⅰ级证据]。所以，高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。

不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。

(3)IHD

血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积[6]。146例重症患者伴肾衰的RCT研究显示[78] [ I级证据]，每天接受IHD可更好的控制氮质血症，多元回归分析显示，低频次的IHD是死亡的独立危险因素，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者。35 ml/kg/h的CVVH治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day [7]。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善ARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。

IHD治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐

㈡全身感染

⒈治疗指征

血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究[82]。2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为，CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多），但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据]。烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据]。Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79, 88]。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。

血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的。

⒉模式

采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。

有研究表明：33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35 ml/kg/h)和6h HVHF组(100 ml/kg/h)，结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常规的CVVH[89][Ⅱ级证据]。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究[84][ Ⅲ级证据]也支持HVHF可以治疗全身感染，给予单次12小时HVHF治疗后，20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低。除HVHF外，血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效[90] [Ⅱ级证据]。上述的研究均表明，有效清除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效清除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的。HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79]。

所有证据均提示HVHF有效

⒊剂量

RRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。

接受100mL/kg/h超高治疗剂量的患者，其SOFA评分和住院天数显著优于接受35mL/kg/h治疗剂量的患者 [89][ Ⅱ级证据]，另外20例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量>0.3μg/kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究发现，12小时的HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率显著低于预期值[84][Ⅴ级证据]。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min的血流量才能达到，这难以在临床工作中实现，为此人们对较低治疗剂量进行研究。80例全身感染患者的回顾性对照研究[80][Ⅲ级证据]，首先采用6小时HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH，为排除体液负平衡对预后的影响，均采用等容血滤，结果发现，全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善， 28天生存率显著提高和ICU留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4h [87][Ⅳ级证据]、40-60ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再给与CVVH16-18小时)[79][Ⅴ级证据]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。

上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。

高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100.

推荐意见11

HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]

㈢全身炎症反应综合征

重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory responsesyndrome,SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。

⒈重症急性胰腺炎早期

⑴时机与指征

血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。

一项20例患者小样本RCT研究[91][Ⅱ级证据]入选标准包括发病72小时内、暂无手术指征、APACHEⅡ>8分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P；第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II 评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低。这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72小时内，并且适合非手术治疗的患者，这两个条件较为重要，因为发病超过72小时后，细胞因子的级链反应开始，血滤难以阻断，同样如果需要外科处理的话，血液滤过的疗效难以体现。另外一个小样本RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效[92][Ⅱ级证据]，然而未观察住院死亡率，这就难以评估远期疗效。2006年的回顾性研究[93][Ⅲ级证据]显示，发病72小时内的暴发性胰腺炎急性反应期需要接受CVVH治疗，而重症胰腺炎则采取短时血液滤过(SVVH)。

不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始

推荐意见12

适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]

⑵模式

①短时血液滤过(SVVH) 小样本RCT研究显示，SAP患者接受SVVH即可获得显著疗效[91][Ⅱ级证据]。另外一项研究表明，短时和间断短时血滤均可有效纠正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后[94][Ⅲ级证据]。2003年的研究显示，重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH，也就是说，SAP患者发病72小时内，不宜采取长时间的血液滤过[95][Ⅲ级证据]。

②持续血液滤过(CVVH) 暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型，这些患者接受CVVH的治愈率显著高于SVVH[96][Ⅱ级证据]。小样本RCT研究显示[92][Ⅱ级证据]，发病48小时内接受CVVH可改善血液动力学和短期存活率，该作者没有观察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最终疗效。也有作者研究显示[97][Ⅴ级证据]，采用CVVH治疗SAP患者可获得显著疗效，但该研究没有明确CVVH开始距发病时间，且有手术患者，还包括了有并发症的患者，因此与发病72小时内接受SVVH的临床研究结论相反也就不难理解。

③CVVH联合腹膜透析 研究表明，腹痛、腹胀缓解时间、CT积分、APACHEⅡ积分、住院时间及住院费用均较对照组显著降低[98][Ⅱ级证据]。但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及导致腹腔内压力的进一步升高。

SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建议腹膜透析，且这个证据难以说明其有意义。

推荐意见13

SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]

⑶剂量

目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示，高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率[92][Ⅱ级证据]。采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ级证据]，而对暴发性胰腺炎则采取>50ml/kg/h的治疗剂量，持续48~96小时获得显著疗效[99][Ⅴ级证据]。

均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h

推荐意见14

血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级]

⒉创伤

创伤早期往往并发SIRS。29例创伤患者随机分为CVVH组(创伤后12小时内)和对照组(14例)。血滤组血皮质醇含量、IL-6显著低于对照组(P，患者的临床症状显著缓解，因此CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应[100][Ⅱ级证据]。24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，可提高心输出量和组织氧摄取，因此CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义[101][Ⅱ级证据]。

创伤病人早期应用CVVH有临床意义

㈣心脏手术后

心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱[102]。若并发ARF，其死亡率极高，尽快接受CVVH治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L，血滤开始平均间隔为50小时，血滤持续时间平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103]，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗[104]。

心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ

㈤重度血钠异常

严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确。研究表明，重度低钠血症发生38-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHEⅡ评分均获得显著改善[105]。另外几项报道显示，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症[106, 107]。这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH，但并不是说24小时可作为界限。原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常。

高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定

RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症。急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变[108, 109]。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。

严格控制血钠变化速率

RRT的各种模式均可用于血钠的调控。CVVHDF调整血液内Na+ 、K+、HCO3-浓度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ级证据]，这对患者并不一定有利，血钠变化速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现，CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常，CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围[105, 111][Ⅲ级证据]。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意

㈥顽固性心力衰竭

当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。小样本RCT研究显示[112][Ⅱ级证据]，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ级证据]显示，治疗48小时后，血滤组的体重降低(5±3.1kgvs 3.1±3.5kg,p=0.001)和液体净丢失量(4.6L vs 3.3L,p=0.001)显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低[18% vs 32%, p=0.037]，治疗期间两组患者死亡率相同。

根据上述文献，顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。

顽固性心衰可采取RRT辅助治疗

推荐意见15

顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]

㈦横纹肌溶解

横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。临床特点有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌痛，肌紧张和注水感。黑色尿，肌肉触痛和肿胀，并可出现皮肤压迫性坏死。

横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受RRT的治疗。尿pH的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性，同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起ARF。横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液[114][II级证据]。Naka报道[115] [V级证据]，超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000μg/L降至16542μg/L，疗效显著高于常规滤器。

血液滤过可加快肌红蛋白清除

推荐意见16

横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]

㈧中毒

有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。

1.血液灌流(HP)

HP是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理[116, 117]。介绍HP特点

⒉ CRRT

CRRT在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠强)[118]、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)[119]、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)[120]、高效血液透析(万古霉素过量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。由于中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以进行对比研究，文献多是病例报道。多种毒物的清除模式

第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理

一、监测

㈠血流动力学

重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。

一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。

血液动力学监测的理由：IHD可有低血压；负水治疗

㈡体液量监测

CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率。严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏。

Vincent等在24个欧洲国家的198个ICU进行的回顾性观察显示：ICU病死率除与sepsis的发生率相关外，还同年龄和正水平衡密切相关[123]。美国一项儿科ICU单中心回顾性研究中观察到， CRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预后有重要影响[124]。基于以上基础，该中心应用利尿剂、小剂量多巴胺及RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童的液体量，观察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率[125]。因此， RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。

正水平衡病人死亡率高

㈢凝血功能监测

RRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。不抗凝患者，随着RRT的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。

RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复

㈣RRT中血电解质和血糖监测

RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖[126]，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。

血糖和电解质在RRT过程中变化较大

二、并发症预防和处理

RRT治疗可有下述4大类并发症：①抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。下述严重并发症应及时处理：

常见并发症描述：4大类

㈠低血压

低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关，另外过敏反应也是导致低血压之一[127, 128]。这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以避免。血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。

低血压原因和处理

㈡感染

管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。

感染的预防

㈢血小板降低

CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。Mulder J研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129]。

血流速率与血小板关系

第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持

血液净化过程中，不但有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。这从某种程度上也影响了患者的整体治疗，因此在RRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监测和处理相应问题。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失，丢失量报导不一，可能与超滤液中糖的含量、置换液与血浆浓度梯度、CRRT通透量诸因素有关。因此，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。

一、蛋白质和氨基酸。

每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day。需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于维持正氮平衡。营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养[130, 131]。

主要介绍氨基酸和蛋白质丢失量以及如何补充

二、药物剂量调整

RRT过程中，药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关。在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整[132]。药物的筛漏系数(Sieving coefficient, SC )在不同RRT模式下各异，而药物的清除效率与渗漏系数相关。 SC = [UF] ÷ ([A] + [V]) ÷ 2，UF代表超滤液内的药物浓度，A是动脉内药物浓度，V是静脉内药物浓度。RRT过程中，动脉和静脉内的药物浓度不同，为更加精确计算SC，取动脉和静脉浓度的平均值。

RRT中药物浓度变化和计算方法

抗生素是重症患者治疗中最常用的药物。IRRT持续时间较短，对药物的影响较小，因此文献报道较少。大多数文献主要研究CRRT时的抗生素剂量调整。接受CRRT治疗的重症患者，其药代动力学非常复杂，有多个因素影响清除率，而根据这些参数推荐一个统一的抗生素治疗剂量也非常困难。蛋白结合率低的抗生素容易被CRRT清除。同样，容易穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积分布，CRRT清除也较少；另外，全身感染本身也可以增加抗生素的容积分布而半衰期延长，从而改变多种抗生素的蛋白结合。CRRT的机械因素也可影响药物清除率。血流速率和透析液速率的升高可改变跨膜压而增加药物的清除率。滤膜孔径大小与CRRT药物清除率成正比。因此，疾病状态、药物和CRRT的机械因素显著降低了常规药代动力学计算公式决定抗生素剂量应用的可能性[133]。下面是接受CRRT治疗患者常用抗生素的药代动力学和药效学[134]，仅供参考。

抗生素在RRT过程中影响因素

表2 各种IRRT模式的要点和主要特点

治疗原理

滤器

超滤系数

血流量

置换 (透析) 液速率

主要特点

对流

弥散

Qb(mL/min)

Qf(mL/kg·h)

Qd(mL/min)

IHD

低

高

低通量

200～250

无

500

小分子溶质清楚快，但不利于中分子清除，易发生低血压

SLED

低

高

低通量

200

无

心血管耐受性好

HVHF

高

低

高通量

100～200

35～100

无

中、小分子溶质清除能力强

SVVH

高

低

高通量

100～200

35～60

无

中分子溶质清除能力强

PHVHF

高

低

高通量

100～200

超高流量6～8h后，35mL/（kg·h）持续16～18h

中、小分子溶质清除能力强

IHDF

高

高

高通量

100～200

>35

10～20

中、小分子溶质清除能力强

注：1.高通量滤器（Lp＞20）；低通量滤器（Lp＜10）. Lp即单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2

⒉置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际情况调整

⒊Qb Qf Qd

表3 各种CRRT模式的要点和主要特点

治疗原理

滤器

超滤系数

血流量

置换 (透析) 液速率

主要特点

对流

弥散

Qb(mL/min)

Qf(mL/kg·h)

Qd(mL/min)

CAVH

高

低

高通量

50～100

8～20

无

血流动力学稳定，可连续清除水分和溶质，但溶质清除效率低，动脉护理困难

CVVH

高

低

高通量

100～200

>35

无

血流动力学稳定，可连续有效清除水分和溶质

CAVHD

低

高

高或低通量

50～100

无

10～20

设备简单，溶质清除率低

CVVHD

低

高

高或低通量

100～200

无

10～20

中分子溶质清除效率低

CAVHDF

高

高

高通量

50～100

35

10～20

利于中、小分子溶质清除

CVVHDF

高

高

高通量

100～200

35

20～40

中、小分子物质清楚效率高

A-V SCUF

低

低

高或低通量

50～100

无

无

溶质清除效率低

V-V

SCUF

低

低

高或低通量

50～200

无

无

溶质清除效率低

注：1.高通量滤器（Lp＞20）；低通量滤器（Lp＜10）. Lp系单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2

⒉置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际情况调整

⒊Qb、Qf、 Qd