保肛手术较低位置

当一个人患了严重的直肠肿瘤之后，就会采取手术介入治疗，其中保肛手术就是针对直肠肿瘤的一种手术方式。但是在中国临床医学上对保肛手术的讨论较多，因为这是一种发展的并不太成熟的手术方法，所以容易对患者的身体留下后遗症。对于需要进行保肛手术的患者来说，进行保肛手术的过程中较低位置是多少?

保肛手术既简便又省力，在有吻合器的情况下，保肛手术很容易完成，术后医患双方皆大欢喜。

现实中，的确有许多低位直肠癌患者做了保肛手术，但是也的确有许多患者1-2年内就出现吻合口肿瘤复发，不过基本上都无法进行二次根治性切除，辅助放化疗效果也不理想，结果只能姑息性造瘘给条排便的出路。单纯就造瘘而言并不会对生活质量造成太大的影响，倒是无法切除的肿瘤持续生长引起出血、胀痛以及压迫神经、尿道引起癌性疼痛和排尿困难，这些才是复发后的痛苦所在。

所以，我们胃肠外科同行们要严格把握直肠癌保肛手术适应症，强烈建议不宜保肛的患者放弃保肛手术念头，而不是顺从患者意愿或主动诱导患者接受保肛手术。我们要永远把肿瘤根治和生命一两大原则放在肿瘤手术的一位。我们要把尽可能延长患者生存期作为我们追求的较终目标。

保肛手术的适应证

当今保肛手术已经不是手术技术问题，而是对其认识不同的问题。尤其自吻合器及双吻合技术的应用以来更是如此。许多同行们认为保肛手术已成为低位直肠癌治疗的首选方式，而腹会阴联合切除术(M iles手术)已成为治疗低位直肠癌的较后一种选择，因而在我国保肛手术的比例明显增高，使一部分病人术后避兔了人造肛门之苦，改善了生活质量。但是问题的另一方而是，一些外科医生由于没有严格掌握适应证，而盲目地进行保肛手术，不仅没有改善生活质量，而且还影响了生存期限。一个理想的保肛手术应该是在不影响生存期限的前提下，具有良好的排控便功能，才可称为真正地提高了生存质量。欲保证生存期限，就必须按根治原则进行手术。一个标准的根治手术应该是:必须切除足够的原发病灶，而且还应该切除原发病灶上下端一定长度的正常肠管;按TME原则彻底切除直肠周围的结缔组织(直肠系膜);还应该彻底清除上方及侧方的淋巴结。只有在满足这样的条件后，根据不同的病例选择不同的保肛手术，才不至于影响生存期。

在保肛手术时，应该考虑的临床病理学因素很多，但是较重要的参考因素是肿瘤下缘距肛缘的距离。解剖学指出肛缘距齿状线的距离平均为2.5cm，而齿状线之上0.5cm为提肛肌的上缘，因此，欲保证提肛肌的完整性，切除肿瘤后至少应保存肛管直肠3cm。如果加上肿瘤下缘正常肠管切除3cm(早期病例可限制在2cm),那么肿瘤下缘距肛缘较少需6cm才可行保肛手术。这样才有可能保证术后的功能，否则必将事与愿违，谈不上生存质量。作者曾对8例在外院勉强行保肛手术(术后功能极差，未见局部复发)，但在2年之内强烈要求改行Miles手术的病人进行了手术治疗。术后病人感到满意，反而在一定程度上保证了生存质量。根据作者的经验，对于粘液腺癌病人，保肛手术必须持慎重态度。此病理类型多数具有极强的浸润能力，逆向浸润距离较远，易浸润周围的系膜，所以我们主张下切端应达到5cm,周围组织的切除也更应彻底。另外，我们曾对青年期直肠癌的病理特征及其治疗、预后进行过观察，其特点

为:临床误诊时间长，就诊时病期多较晚，肉眼类型多为缩窄型，镜下类型多为低分化腺癌及粘液腺癌，淋巴结转移率高，生存率低。根据这此特点，我们主张对其实施保肛手术必须慎重。如果适合保肛手术，我们主张较少下切缘应达到5cm，而且还应选择较早期病例，所以对于年轻、病理类型为粘液腺癌者，肿瘤下缘距肛缘的距离应超过8-9cm才能实施保肛手术。