九味羌活汤加减治疗感冒临床体会
发 病
感冒是急诊内科的常见病， 四季均可发生， 尤以 春冬两季为多。临床可见感冒多由风寒湿邪侵袭肌 表所致， 其极易传入肺经， 炼液为痰， 化生痰热， 表现 为咳嗽痰黄， 声音嘶哑； 亦可引起肺失宣降， 导致咳 嗽、 气喘、 呼吸困难； 亦可深入气分， 导致肺经热盛， 热 极动风， 出现高热、 咽痛、 甚至神昏谵语， 抽搐痉厥。 其证较单纯风热证、 风寒证、 暑湿证多。 《灵枢 ·百病 始生》 曰： “风雨寒热不得虚， 邪不能独伤人” 。李用粹 《证治汇补 · 伤风》 ： “如虚人伤风， 屡感屡发， 形气病气 俱虚， 又当补中， 而佐以和解。倘专泥发散， 恐脾气益 虚， 腠理益疏， 邪乘虚人， 痛反增剧也” 。亦有 “肺家素 有痰热， 复受风邪束缚， 内火不得疏泄， 谓之寒暄。此 表里两因之实证也。有平息元气虚弱， 表疏腠松， 略 有不慎， 即显风证者。此表里两因之虚证也。 ” 感冒的 发生和发展， 同人体正气的发展， 及卫气的调节失常 有关， 故多因寒温不适和疲劳等引起， 尤其是体虚的 人更易感受， 感受后往往纠缠不解 [2] 。体虚之人感冒， 易反复发作， 难以治愈， 多伴虚实夹杂之证 [3] 。不同的 体质， 感邪后疾病的发展方向、 发展趋势有所区别 [4] 。 《灵枢》 曰： “夫同时得病， 或病此， 或病彼” 。所以说感 邪的性质， 患者体质的差别， 病情的演变， 致使感冒出 现虚虚实实格局， 对于不同患者需仔细明辨。
治 法
根据感冒发病多为风寒湿袭表的病理特点， 遵循 辨证论治的原则， 采用解表散寒、 疏风化湿为其基本 治法， 使其透邪外出， 营卫调和， 截断病情发展， 防止 其传变。该法的发汗退热解表作用显著快捷， 往往效 如桴鼓。对于治疗感冒过程中的具体病理机转及体 质差异， 需整体治疗， 灵活化裁。
临床运用
笔者在临床多选用张元素的 《此事难知》之 “九 味羌活汤” [5] 。此方被张氏誉为 “解利神方” 。 《删补 名医方论》 曰： “四时发散之通剂” ， 深得制方之意。方 中羌活辛苦温， 入太阳经， 为君药， 散表寒， 祛风湿， 利 关节， 止痹痛， 治风寒湿邪在表的要药， 对夹有湿邪的 感冒有特效 [6] 。防风辛甘性温， 长于祛风除湿， 散寒止 痛； 苍术辛苦温燥， 功可发汗除湿； 两药相合， 协助羌 活散寒除湿止痛， 为臣药。细辛、 白芷、 川芎散寒祛风， 宣痹以止头身疼痛； 黄芩、 生地黄清热里热， 并防诸辛 温燥烈之品伤津， 均为佐药。甘草调和诸药为使。诸 药配伍， 既能统治风寒湿邪， 又能兼顾协调表里， 共奏 发汗祛湿， 兼清里热。
此方九味， 并不全数照搬照用， 临床可以有所变 通， 即 “视其经络前后左右之不同， 从其多少大小轻 重之不一， 增损用之。 ”对于上焦心肺郁热不甚者， 酌 情减量或不用； 对于郁热较甚者 （高热、 口干明显、 喜 冷饮、 舌红、 脉数） ， 黄芩 10 ～ 20g， 生地 20 ～ 30g， 加 用麻黄、 杏仁、 石膏， 以配成麻杏石甘汤。石膏不少于 30g， 常用 60 ～ 120g， 有利于缩短病程， 而且可以截断 病势， 防止复感外邪和病情传变 [7] 。若见痰郁化热， 咳 嗽咯痰， 痰黄脓， 量多者， 则以基础方加药性较为平和 的 《小儿药证直诀》 之泻白散 （桑白皮、 地骨皮、 粳米、 甘草） 、 千金苇茎汤 （芦根、 薏苡仁、 冬瓜子、 桃仁） 以清 肺化热， 平喘止咳。若咳嗽， 咯吐稀薄白痰， 常复入干 姜、 细辛、 五味子、 姜半夏、 紫苑、 款冬花， 意在取小青 龙汤之意解表散寒， 温肺化饮。若感风较甚， 鼻症明 显， 表现喷嚏、 鼻塞时， 则加荆芥、 防风、 辛夷、 苍耳子 等加强祛风通窍之力。若喷嚏连连、 怕冷、 易汗、 脉细 则加用桂枝汤意在温散祛风、 调和营卫。若鼻流清涕 不止、 怕冷、 脉沉弱， 则加制附片、 麻黄 （取麻黄附子细 辛汤）太少同治。若咽痒、 呛咳、 声音嘶哑， 则加用僵 蚕、 桔梗祛风痰、 利咽喉。若气喘发作急迫， 痰涌气逆， 则加葶苈子、 椒目以加强泻肺截喘之功。总之， 临证 时需方随证转， 药随病变， 灵活处理。
病例举例
1 案例 1
钱某， 女， 45 岁， 2014 年 4 月 25 日初诊。2 天前 因受凉后开始发热怕冷， 在家中自测体温 38.8℃， 全 身关节酸楚胀痛， 头昏头痛， 无汗， 咳嗽咯痰， 痰黄， 量 中等， 鼻塞， 微口干， 无咽痛， 舌暗红苔黄腻， 脉细滑。 查血常规示： WBC： 10.1×10 9 /L， N： 78.4%。胸片示： 两肺未见明显异常。此为风寒湿袭表， 痰热蕴肺， 肺 失宣降； 治宜解表散寒， 疏风化湿， 清热化痰； 予以九 味羌活汤、 千金苇茎汤、 泻白散加减。药用羌活 10g， 苍术 10g， 防风 10g， 白芷 10g， 细辛 3g， 川芎 6g， 黄芩 10g， 生甘草 5g， 桑白皮 20g， 地骨皮 15g， 芦根 30g、 冬 瓜子 30g， 薏苡仁 30g， 桃仁 10g， 金荞麦 30g。服用 2 剂后汗出热退， 头昏头痛、 关节酸楚明显好转， 鼻通， 唯稍许咳嗽， 无其他不适， 未再发热。
按 因气候突变， 冷热失常， 邪气作祟， 风寒湿侵袭 肌表， 传与肺卫， 痰热内生， 营卫不和。风寒湿邪在表， 腠理闭塞， 阳气不能外达， 故发热恶寒， 无汗； 外邪闭塞 经络， 气血运行不畅， 故见全身关节酸楚胀痛， 头昏头 痛， 鼻塞。邪气入肺经， 炼液为痰， 化生痰热， 表现为咳 嗽咯痰， 痰黄， 微口干。予以九味羌活汤发汗祛湿， 兼 清里热； 千金苇茎汤、 泻白散清肺化痰止咳， 意在表里 双解， 祛除表邪的同时清解痰热。 药证合参， 故获佳效。
2 案例 2
张某， 男， 35 岁， 2015 年 10 月 23 日初诊。患者 既往有过敏性鼻炎， 平时喷用雷诺考特， 早晚各一喷， 时有鼻塞发作。3d 前受凉出现双鼻不通气， 只有用 嘴呼吸， 喷用雷诺考特症状不见好转， 稍感胸闷不适， 恶寒发热， 体温 37.8℃， 全身乏力， 头晕， 咳嗽痰少， 色白， 舌淡苔白腻， 脉濡弱。诊为素体阳虚， 风寒湿袭 表， 痰湿蕴肺， 鼻窍不通， 当温阳解表， 温肺化痰， 开窍 通鼻。药用生麻黄 5g， 炙附子 15g （先煎） ， 细辛 3g， 桂 枝 10g， 羌活 10g， 苍术 10g， 防风 6g， 白芷 10g， 川芎 10g， 辛夷 10g， 苍耳子 6g， 杏仁 10g， 薏苡仁 30g， 生姜 5 片， 生甘草 5g。3 剂， 水煎服， 3 次 /d。令患者自购 风油精， 涂擦于迎香穴， 4 次 /d， 并予风油精熏鼻， 每次 4 ～ 5min， 6 次 /d， 停用雷诺考特。
二诊： 2015 年 10 月 26 日， 患者诉服药后微汗出， 体温转至正常， 头晕咳嗽胸闷好转， 不用嘴呼吸， 有 一鼻孔可吸气， 但睡觉、 晨起时鼻塞加重。予原方增 制附子 30g， 加生黄芪 30g， 鹿角胶 15g（烊化） ， 紫苑 10g， 款冬花 10g， 14 剂， 水煎服， 3 次 /d。风油精同上。 半月后双鼻已通， 晨起时感一鼻不通畅， 活动后好转。 三诊： 2015年11月11日， 诸症皆除， 故效不更方， 与原方继服 1 月， 以巩固疗效。
按 患者素体阳气不足， 风痰痹阻鼻窍， 又因偶感 风寒， 风寒湿交集， 痹阻于肺， 痰湿内蕴， 肺失宣降， 气 窍不通。一诊予以麻黄附子细辛汤、 九味羌活汤、 麻 杏苡甘草加减温阳解表散寒， 祛风化湿， 迅速退热， 减 轻感冒不适症状。同时选用老百姓日常常用的风油 精祛风通鼻。 《灵枢 ·脉度》曰： “肺气通于鼻， 肺和则 鼻能知香臭矣” 。肺在人体脏腑中位置最高 （华盖） ， 鼻 位于肺系的最外端， 鼻窍又位于肺高位， 药力常无法 大量启及。熏鼻及外用法， 可通过药物的自身的效应， 特定的局部刺激， 疏通经络、 调和气血、 进而调节全身 机能达到治疗目的 [8] 。风油精因特殊香气， 味凉而辣， 具有辛凉、 祛风、 通鼻的作用。局部用药， 直接作用于 病所， 又能缓解鼻部鼻塞的不适症状， 价格低廉， 百姓 乐于接受， 鼻炎的巩固治疗。故初战告捷， 效如桴鼓。 二、 三诊乘热打铁， 意在加强益气温阳化痰之功， 以巩 固疗效， 彻底治愈疾病。此方证合拍， 内服外用， 步步 为营， 故获良效。
