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来源｜医学界心血管频道

当患者突发心源性性休克时，我们该如何抢救呢？

是迅速回忆教材中的经典内容，还是立即COPY主任的常用医嘱？无论采用哪种方法，但距离晋升为抢救“小王子”的你，可能还需要看看这篇文章~

在抢救心源性休克的过程中，血管活性药物，特别是升压药物是最重要的药物之一。但我们在实际使用过程中，因这些药物在药理作用中有相似之处，很多时候我们可能会忽略各自的特点，而正是这一细节的忽视或许会对患者预后造成不可挽回的影响。

作为“近亲”的肾上腺素和去甲肾上腺素，在临床使用中很容易傻傻分不清。那么，下面这项发表在《美国心脏病学学会（JACC）》杂志的最新研究，或许可以给我们提个醒。

研究介绍～

《JACC》研究题图

该研究是一项前瞻性、双盲、多中心、随机试验，共纳入心肌梗死后心源性休克患者57例。将患者随机分配至肾上腺素组（27例）或去甲肾上腺素组（30例）分别对比两组患者主要有效性终点和主要安全性终点。

无疑，一项与死神做交易的研究。

研究入组的均是心源性休克患者——命悬一线啊，老铁！对比两组患者有效性和安全性差异（“他想活下去，他有什么罪!”——源自《我不是药神》）。

研究结果主要是分析，主要有效性终点（心脏指数改善）、主要安全性终点（出现难治性休克）。

心脏指数想必大家都知道，这里不再赘述。难治性休克是指休克伴随持续低血压、终末器官低灌注、高乳酸血症及大剂量使用强心和升压药物。

· 研究结果：

图1

图2

为什么会出现这样的结果呢？

虽说是“近亲”，为何两组药物会产生如此大的差异呢？

其实我们从药理学中学到过，去甲肾上腺素主要作用于α1受体，这种受体多见于外周动脉。因此，去甲肾上腺素主要通过收缩外周动脉来升高血压，从而维持组织灌注的。

而肾上腺素同时具有α1和β2受体的作用，而后者主要分布于心肌组织。因此，肾上腺素可通过增加心肌收缩力、心率及收缩血管来维持血压。但也正是这个机制，导致患者心肌耗氧量、心律失常发生率、乳酸水平等增加，使难治性休克发生率显著上升。

如何选？看看指南怎么说

关于急性心肌梗死所致心源性休克的治疗，其实之前指南就有明确推荐。

· 如2015年《法国成人心源性休克休克治疗管理专家建议》中指出：

· 而2017年美国心脏协会（AHA）发表的《心源性休克当代管理》科学声明中：

并未指出治疗心源性休克休克一线药物，但着重强调了去甲肾上腺素的重要作用，而并未在具体治疗中推荐肾上腺素。

总结与反思

该项研究未纳入其他原因所导致的休克患者。根据药品说明书，肾上腺素的一条适应证是过敏性休克，如入选此类患者，或许肾上腺素会更加有效和安全。

该研究分析了急性心肌梗死所致心源性休克患者的心功能、血压及其他代谢指标，提出肾上腺素较去甲肾上腺素安全性低的结论。从临床角度上说，对于处在心肌梗死急性期的患者，肾上腺素可增加心肌收缩力和心率，无疑是对心肌的重大打击，甚至可能出现心脏破裂。（就像本届世界杯克罗地亚 VS. 俄罗斯的比赛中，克罗地亚门将苏巴西奇大腿肌肉拉伤，但因为没有换人名额，一直坚持到最后，当然比赛克罗地亚最终获胜，想必赛后苏巴西奇受伤部位会更加严重。）

最后，笔者谨代表个人为本研究中被分入肾上腺素的患者表示致敬，他们为人类医学的进步做出了不可磨灭的贡献。也对及时终止研究的工作人员表示赞赏，感谢他们“不杀之恩”。