乳腺的解剖和组织结构
乳腺位于胸前部，内侧达到同侧的胸骨缘，外侧为同侧的腋中线，上缘达到第二肋骨水平，下缘到第六肋骨水平，大部分的乳腺位于胸大肌的表面，小部分乳腺位于前锯肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面，有时乳腺可向外上方延伸至腋窝，成为乳腺的尾部，又称为Spence腋尾（spence axillary tail），应与腋窝的副乳腺相鉴别，当其内有小叶增生或纤维腺瘤时应与腋窝的肿大淋巴结相鉴别。
乳管
乳腺导管系统是输乳管反复分支而呈现树状分支的结构单位，90%以下为2分支型，多分支型最多可达6分支，导管直径一般2.0 - 4.5mm，随导管分支逐渐变细， 但导管分支处直径略增大，95%以上的分支导管与上一级导管主轴延长线的夹角小于90度，随分支变细则夹角增大，很细时可与上一级导管主轴线呈直角相交，这些结构特点适应了乳汁流动的流体力学需要，均有利于泌乳、排乳过程。
每个乳腺由15～20个腺叶小叶导管系统组成，每一个系统组成一个乳腺叶，每个小叶有输乳管，管径为2 - 3mm，输乳管以乳头为中心呈放射状排列，他们在乳头的基底部呈壶腹样膨大， 直径5 - 6mm， 称为输乳窦。输乳窦在乳头尖端处再行变细， 最后以点状开口于乳头，在乳头附近开口部有2-3个皮脂腺。
自乳管开口至乳窦的一段乳管， 被覆复层鳞状上皮细胞。自乳窦以下至乳晕下方的大乳管则为双层的柱状上皮细胞， 由此而后的各级乳管皆为单层柱状细胞。腺泡衬以单层柱状细胞或立方细胞。
乳管和腺泡周围组织大约可分几个层次：最内层衬里的单层柱状上皮和立方上皮，其外为基底膜为单层平滑肌纤维，再外层为上皮下结缔组织， 其外层为弹力纤维组织和平滑肌组织，更外围为乳管周围结缔组织。末端乳管和腺泡的基底膜或单层平滑肌纤维实际上是一层肌上皮细胞，肌上皮细胞也可散在分布于基底膜与上皮细胞之间。此种细胞在末端乳管最为明显，细胞呈梭形，核椭圆形。染色较深，胞浆浅染均匀与平滑肌细胞相似，在末端乳管处呈螺旋状排列，有收缩功能， 可使乳管缩小而排空其内容。腺泡外围的肌上皮细胞较为薄弱， 较难辨认，上皮下的结缔组织包饶末端乳管和腺泡，此层若过度增生，即为管内型腺纤维瘤，弹力纤维组织和平滑肌层一般仅围绕乳管周围而终止于腺泡起始部， 偶可围绕腺泡。因此，其分布情况可作为终末乳管和腺泡的鉴别。
乳管周围结缔组织和腺泡周围结缔组织层在生理和病理上均有重要意义。
生理上，40岁以上未生育妇女和老年妇女以及功能不活跃的乳腺，主要是此层管周围结缔组织的明显增生，且伴有淋巴细胞浸润。
在病理上，乳腺肉瘤主要发生于此层组织，此层的过度增殖可形成管周型腺纤维瘤。
管内型和管周型腺纤维瘤在常规的HE染色下很难区分， 借助于弹力纤维染色法可将它们区分开来，一切乳腺组织的增生性病变均可见于此层组织，乳腺最外层的结缔组织通常不构成病变的基础。
乳晕外1cm以下的中小导管及腺泡内为单曾柱状和立方上皮，若单个导管内的上皮细胞增殖形成乳头突入管腔，称为乳管内乳头状瘤。尤其是大导管内乳头状瘤较为常见，其中有6%-8%可能发生癌变,若乳腺内许多部位导管扩张囊性变或囊内上皮细胞增生形成突起，称为乳腺囊性增生病，也有癌变的可能。乳腺癌多来自腺管柱状上皮形成导管癌，仅约5%发生来自腺泡形成腺泡癌。
乳腺叶
乳腺叶为乳腺组织独立的结构单位，由乳管、乳腺小叶及腺泡组成。每个乳腺叶的导管独立开口于乳头。乳管由乳头开口部向内依次为：在近开口处有扩大的乳窦，继之为较窄的短管，而后为膨大的乳管腹壶，再其后为大乳管。大乳管分支成中乳管，中乳管又分支成小乳管，最后分支为末端乳管，末端乳管和腺泡相通。每个腺叶有许多乳腺小叶组成，小叶是腺叶的基本单位。
乳腺小叶为构成乳腺的基本单位，由乳腺末梢导管、腺泡和小叶内间质所组成。此单位是乳腺功能的基础，每个乳腺由15-20个腺小叶导管系统组成，即15-20个乳腺叶组成。每个腺叶由20-40个小叶组成，每一小叶具有10-100个腺泡。一个乳房所含乳腺叶数目是固定不变的，而小叶的的数目和大小可以有很大变化。一般说来青年妇女乳腺小叶数目多而体积大， 绝经后小叶即明显萎缩，往往一个小叶仅有3-4个腺泡。
乳腺结构，图片来源：关爱乳房，作者：徐光炜/李明瑱/(美)张家敏，出版社：出版社：北京大学医学出版社
1、腺泡
腺泡平均直径为44.8±28.2μm。每一个小叶有10-100个腺泡，为乳腺的分泌部，显示明显的生理变化，处女期不发达。到妊娠哺乳期，腺泡组成的小叶发展成为有泌乳功能的活性部分，腺泡细胞不断分泌物质，暂时储存于泡腔。成人时静止期被覆腺上皮为单层立方上皮细胞，围成圆形腺腔，腺泡周围包括一层基底膜，镀银染色时清晰可见。在上皮和基底膜之间嵌有一些狭长的卵圆形细胞，其长轴与基底膜平行，细胞核小而染色深，胞浆染色浅含有纤细的胶原纤维，酷似平滑肌细胞，称为肌上皮细胞，又名蓝状细胞。当其收缩时，可将乳汁由腺泡驱出，经导管排出。腺泡只有在授乳期发育完成，可见乳汁分泌。
2、乳腺小叶内乳腺导管
乳腺小叶内乳腺导管即终末导管，其结构和腺泡相似，该部双层细胞结构最为典型，即内层为立方上皮细胞，外层为肌上皮细胞，数量较多，外围以基底膜，此末梢导管出小叶后，称为小叶间导管。
乳腺小叶，图片来源：《乳房圣经》
3、乳腺小叶内间质
乳腺小叶内导管及腺泡周围结缔组织成分较多，胶原纤维纤细，排列疏松，此小叶内间质，可随着卵巢的内分泌功能状态而变化，故可将其视为小叶实质的一部分。小叶周围胶原纤维呈轮状包绕，称小叶间结缔组织。通常情况下，小叶内与小叶间结缔组织界限清楚。当患乳腺增生症时，小叶内间质硬化，与周围间质连成一片。
乳腺脂肪结缔组织
在乳腺的小叶内，乳腺腺泡及各级导管的基底膜外为疏松的纤维结缔组织所包绕，这些局限在乳腺小叶内的疏松结缔组织与乳腺实质一样，也随着月经周期的变化而增生复原，在乳腺增生性疾病中往往也伴随增生，该处的纤维细胞与其他部位的纤维细胞有所不同，在乳腺癌组织中的纤维细胞可表达一些金属蛋白酶以及芳香化酶等，前者的过渡表达可促进乳腺癌细胞转移，而后者可在乳腺原位合成雌激素，从而造成局部的高雌激素微环境，促进雌激素依赖性乳腺癌细胞的增殖。而位于乳腺小叶间纤维组织则为较致密的结缔组织，与其他部位的纤维组织相似，其不随月经周期的变化而变化。因此可见，乳腺小叶内的腺泡、导管由小叶内纤维组织包绕固定形成立体结构，而小叶间的纤维结缔组织包绕在小叶周围、腺叶周围，固定维系着小叶及腺叶之间的排列，除乳头乳晕外，整个乳腺再被一层皮下脂肪结缔组织所包绕，从而形成锥形或半球形的乳腺外形。
乳腺悬韧带
在乳腺组织内，存在着垂直于胸壁的纵向条索状纤维结构，其向表面连接着浅筋膜的浅层，向深面连接着浅筋膜的深层，中间贯穿于乳腺的小叶导管之间，起着固定乳腺结构的作用，成为乳腺的悬韧带，当乳腺癌组织、术后的疤痕组织或外伤引起的脂肪坏死等病变累及悬韧带时，由于悬韧带受到不同程度的牵拉可使病变表面的皮肤出现不同程度的凹陷（酒窝征），在临床体检中应予以注意。
乳腺的动脉血供应
乳腺的动脉血供主要来源于胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸廓内动脉、肋间动脉穿支等。
胸肩峰动脉多在胸小肌后方起自腋动脉，少部分人起自胸小肌上缘，穿锁胸筋膜或胸小肌后即分出数枝肌支行于胸大小肌之间，除支配胸大小肌外，有乳腺支支配乳腺深面。
胸外侧动脉在胸小肌深面胸肩峰动脉起点的下方起自腋动脉的下壁，向外下紧贴胸壁前锯肌表面、沿胸小肌下缘向下，止于胸小肌的胸壁起点附近后侧，供应胸小肌、前锯肌等胸壁肌肉和皮肤以及乳腺外侧部分血供。
在多数患者中，在相当于肩胛下动脉起点上方、胸外侧动脉起点的下方，由腋动脉发出一支动脉，称为乳腺动脉，向内下前方向进入乳腺的外上方，支配该区域的乳腺。
乳腺内侧的血供来源于胸廓内动脉和肋间动脉穿支。胸廓内动脉起源于锁骨下动脉，行于肋软骨后方，壁层胸膜前，一般距胸骨缘1-1.5cm左右，其在1-4肋间有穿支穿肋间肌、胸大肌后支配乳腺内侧份乳腺组织。
肋间动脉的穿支在2-4肋间较明显，其穿出点位于胸廓内动脉穿出点的外侧约2-3cm左右，支配乳腺胸肌及乳腺，由于其分枝细小，对乳腺的血供意义不大，在乳腺癌根治术时注意结扎之，以免术后出血。
乳腺的静脉回流
乳腺的静脉回流是乳腺癌血道转移的最重要途径。在乳腺皮下浅筋膜浅层存在着丰富的乳腺静脉网，分为横向和纵向两种。
横向的静脉网汇合向内形成胸廓内静脉穿支，伴随胸廓内动脉穿支穿胸大小肌、肋间肌注入胸廓内静脉，后者与同名动脉伴行。乳腺的纵向浅静脉向上与颈根部的浅静脉相交通，可注入颈前静脉。
腋静脉的分支包括胸肩峰静脉、胸外侧静脉、乳腺静脉、肩胛下静脉等与同名动脉相伴行，引流乳腺上、外侧的静脉血。与肋间动脉穿支伴行的为同名静脉，引流乳腺深部的血液回流，向内注入肋间静脉，进而注入奇静脉或半奇静脉，后二者与椎静脉相交通，乳腺癌细胞可经此途径较容易地进入椎静脉系统，从而引起椎骨、颅骨以及盆骨等的转移。
乳腺的感觉神经支配
肋间神经是乳腺皮肤感觉的主要支配神经，具体为胸3-6肋间神经的前后皮支支配。
肋间神经的后侧支支配乳腺的外侧半，其内侧支支配乳腺的内侧半。
乳腺的外侧的皮肤感觉由肋间神经的后侧支支配，内侧的皮肤感觉由肋间神经的内侧支支配，下部的皮肤感觉，也由肋间神经支配，上部感觉由第3、4颈神经的前皮支支配。
第2肋间神经的外侧支较为粗大，在穿出前锯肌后与臂内侧皮神经相融合形成肋间臂神经，沿腋静脉的下缘行走，支配上臂内侧皮肤的感觉，在乳腺癌手术时可保留该神经，从而避免术后上臂内侧麻木、提高患者的术后生活质量，必要时也可切除。
乳腺的淋巴回流
（一）乳腺内部的淋巴回流
乳腺表面皮肤的淋巴引流与其他部位的皮肤相似，由浅层和深层淋巴管网组成。浅层的毛细淋巴管网位于真皮乳头下层，无瓣膜；在浅层的深面为深层淋巴管网，含瓣膜，网状结构相对于浅层较疏松，而管径较粗，其在乳头乳晕下方形成相对致密的网状结构，称为乳晕下淋巴管丛。乳腺内的淋巴管起源于小叶周围，与各级导管相伴行，与乳腺的各级导管结构不同的是淋巴管之间相互吻合成网状，汇集成集合淋巴管，乳腺实质内的淋巴管网与乳晕下淋巴管丛相交通，而乳腺内的集合淋巴管可能伴随深静脉汇入相应的淋巴结。
（二）乳腺外部的淋巴回流
乳腺外的淋巴引流区在生理状态下主要包括两大部分，即腋淋巴结区和乳内淋巴结区，一般认为约75%的乳腺淋巴液流向腋淋巴结区，而约25%的乳腺淋巴液流向乳内淋巴结区。
1．腋淋巴结传统解剖学分群如下：
外侧群淋巴结沿腋静脉的内侧排列的腋淋巴结，又称腋静脉淋巴结，在乳腺癌各式手术清扫该组淋巴结时勿需打开腋鞘，这样可有效地避免术后的同侧上肢水肿。
前群淋巴结位于前锯肌表面、胸小肌下缘，沿胸外侧动静脉分布，又称为胸肌淋巴结。
后群淋巴结位于肩胛下动静脉及胸背神经周围，又称为肩胛下淋巴结，在清扫该群淋巴结时注意避免损伤胸背神经及肩胛下动静脉，结扎切断肩胛下血管的乳腺支，以避免术后出血。
群位于腋窝的脂肪组织内，是临床体检最易发现的淋巴结群，当上肢内收放松时，可以触及该群淋巴结，本群是腋淋巴结各群中淋巴结最大、数目最多的淋巴结群。
尖群淋巴结位于锁骨下肌下内方、胸小肌上缘及内侧、锁胸筋膜深面、Haslted韧带外侧、沿腋静脉排列，其所处的位置是腋窝的顶端，因其又位于锁骨下，故又称锁骨下淋巴结，是乳腺癌根治术时必需清除的淋巴结群，其与锁骨上淋巴结相交通。
胸肌间淋巴结位于胸大小肌之间的血管周围的脂肪内，沿胸肩峰血管肌支分布，又称为Rotter’s淋巴结。
上述的腋淋巴结分群是按照解剖学的规律划分的，这样划分对于手术时各群淋巴结的清扫具有指导意义，各群淋巴结之间有着丰富的淋巴干相连接，各群淋巴结累计时均可以汇集到尖群淋巴结，而尖群淋巴结与锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结相交通，其淋巴干可直接注入颈内静脉或锁骨下静脉，从而引发锁骨上、纵隔淋巴结转移或血道播散。
但这样的分群对于术后病理科医师在对手术标本进行病检时将遇到腋淋巴结分群的困难，无法在标本上定位外侧群与前群等，故解剖学分群的临床意义受到限制。从乳腺癌的转移特征以及病理学角度出发的腋窝淋巴结分群目前已广泛应用于国内外的乳腺癌临床。是以胸小肌为标志三分腋淋巴结：
胸小肌下缘的所有腋淋巴结属于Ⅰ组或称下群；
胸小肌上缘的腋淋巴结属于Ⅲ组或称为上群；
胸小肌上下缘之间的淋巴结属于Ⅱ组或中群，包括胸小肌深面和胸大小肌之间的淋巴结。
2．乳内淋巴结
乳内淋巴结与腋淋巴结一样，是乳腺癌引流的第一站淋巴结，乳腺的任何一部分均可引流至此，但以和内侧为明显，乳内淋巴结沿胸廓内动静脉排列，其向上通过淋巴干与锁骨上淋巴结相交通，分别注入胸导管（左侧）或右淋巴干（右侧），最终注入颈内静脉或锁骨下静脉，乳内淋巴结向下与肝前上部、膈肌前半及腹直肌上部等淋巴管网相交通。乳腺的淋巴管伴随着胸廓内动静脉的穿支进入胸内的乳内淋巴结，乳内淋巴结在1-3肋间较为恒定存在，其所处的层次同胸廓内动静脉。
以上为乳腺的主要淋巴液引流途径，其他还存在一些次要的引流途径，只是这些途径在肿瘤的转移中不起太大的作用，但在上述主要的引流途径因肿瘤转移、阻塞情况下，这些次要的乳腺引流途径会表现出不同的临床征象，应予以注意，他们包括以下几个途径：
锁骨上淋巴结
由于锁骨上淋巴结与锁骨下淋巴结、乳内淋巴结相交通，故临床上锁骨上淋巴结转移较为常见，是乳腺癌术后随访的必查部位，不应遗漏。
膈下淋巴结
乳腺内侧及下部的淋巴管以及乳内淋巴结链通过深筋膜淋巴管、腹直肌筋膜淋巴管均与膈下淋巴结相交通，乳腺癌可通过该途径引发肝脏、腹腔转移。
肋间后淋巴结
该淋巴结位于脊柱旁、肋骨颈附近，当肿瘤侵犯胸壁或乳腺其他淋巴引流途径丧失时，乳腺或胸壁的淋巴液可沿伴随肋间血管穿支的淋巴管入该组淋巴结，最后通过淋巴导管或胸导管与锁骨上淋巴结或注入血道。
皮下淋巴管网
如前所述，乳腺皮肤的淋巴管网与身体其他部位的淋巴管网一样，其与周围的皮肤淋巴管网可以看作是一个整体，乳腺皮肤的浅深淋巴管网与乳腺实质内的淋巴管网相交通，当乳腺癌细胞进入乳腺皮肤的淋巴管后可向周围任何部位引流在皮内播散，常见的有同侧乳房表面皮肤内、对侧乳房皮肤、甚至上腹壁、背部、颈部、面部皮肤或皮下转移。当癌细胞在皮下淋巴管网引起阻塞诱发淋巴水肿时，乳腺的皮肤呈现出橘皮样变，而当皮内或皮下淋巴管内癌细胞引发皮肤的红、肿、热等炎症表现时成为炎性乳腺癌。
早期乳腺癌的腋淋巴结清扫与否争议已久，而前哨淋巴结活检手术似乎是解决了部分问题，所谓的前哨淋巴结是指原发肿瘤区域淋巴引流的第一个淋巴结，肿瘤的淋巴结转移状态是继发于这一淋巴结是否累及状态的，如果该淋巴结已转移，则其他的腋淋巴结有可能存在癌转移，应行腋淋巴结清扫；反之如果该淋巴结未发现癌细胞转移，除极少数跳跃式淋巴结转移外，其他腋淋巴结有癌转移的可能性极小，而不必行常规的腋淋巴结清扫，随着这方面的临床研究的资料的积累，相信在不远的将来将有更明确的结论可供临床参考。
《乳腺外科手术学》
陈道瑾，周建大，李小荣等编
