【新提醒】冯世纶经方带教医案——大青龙汤（4）
鼻炎合并口腔溃疡案
凌某，女，24岁，2011年3月4日诊。
诉2个月没来月经，最后一次月经为1月7日，未婚。现鼻塞流涕，涕白黄绿夹杂，咽痛，痰脓，色黄绿，口干不欲饮，唇干，身体稍微酸痛，身热，经常生口疮，左手大鱼际、右肘后、颈椎生湿疹，瘙痒，大便1日1次不成形，偶尔2次，舌淡苔白根腻，脉弦细数。
辩六经属太阳阳明太阴合病夹湿热夹饮证，辩方证为大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤方证。麻黄10，杏仁10，炙甘草6，桂枝10，生苡米18，败酱草18，桔梗10，生石膏45，赤小豆15，当归10，苍术15，生姜15，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。结果：药服完来月经，经量多，近日无口疮，湿疹瘙痒减，口干欲饮，鼻稍塞，涕白透明，痰浓白，大便调。
按：患者平时湿热偏盛兼里有停饮，今新加外感，呈表里俱实热的太阳阳明太阴合病。脉症合参，分析：鼻塞流涕，涕白黄绿夹杂，身体稍微酸痛，无汗、身热为表实热的太阳症；咽痛、口干、唇干、脉细数为里热伤津之象，提示阳明里热证；口干不欲饮，大便不成形、苔白根腻提示里有停饮。患者经常生口疮，左手大鱼际、有肘后、颈椎生湿疹，瘙痒，现涕白黄绿夹杂，痰脓，色黄绿，舌淡苔白根腻，脉弦细数，加之患病时间为3月，提示里湿郁热趁外感之热两热相合充斥表里；湿诊、瘙痒为湿热蕴表；涕白黄绿夹杂，痰脓，色黄绿为湿热雍肺；口疮为郁热上攻；湿热内蕴故舌淡苔白根腻。闭经为里热夹瘀血阻塞胞宫所致。
表未解合阳明里热兼表之水湿为大青龙汤证；里湿（饮）有化脓之变为薏苡败酱散合当归赤小豆散证，因湿（饮）盛加苍术助苡米祛湿，因咽痛加桔梗取桔梗汤意兼排浊痰。冯老喜用生苡米、败酱草、桔梗以清热排脓，若里饮偏盛常在此基础上加苍术，疗效颇佳。
读后感悟：本案按语分析的好：1、鼻塞流涕，涕白黄绿夹杂，身酸痛，无汗、身热为太阳表实症；2、咽痛、口干、唇干、脉细数为阳明里热证；3、口干不欲饮，大便不成形、苔白根腻为里有停饮。4、口疮，湿疹，涕白黄绿夹杂，痰浓，色黄绿，舌淡苔白根腻为里湿郁热。外有风寒表实，内有阳明郁热，且有里湿停饮将欲化脓之变。故用大青龙汤外散太阳风寒，内清阳明郁热，加苍术燥湿祛饮，薏苡败酱散合赤小豆当归散清热祛湿排脓，桔梗清热宣肺通窍。冯老治湿疹、疮疡类喜用赤小豆当归散，治鼻塞咽痛喜用桔梗、甘草，治鼻流浊涕惯用苡米、败酱草。
过敏性鼻炎案
李某，女，62岁，2010年3月24日诊。
过敏性鼻炎10余年，每日发作目痒、打喷嚏、流清涕、伴见面热、尿频、夜尿2—3次，大便干，每日口服脱敏药缓解症状，舌苔白，脉很细滑。
辩六经属外邪里饮化热之太阳阳明太阴合病，辩方证为五苓散合赤小豆当归散加荆防白蒺藜汤。桂枝10，茯苓12，猪苓10，泽泻18，生白术18，赤小豆15，当归10，荆芥10，防风10，白蒺藜15。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：2010年3月31日。
上方服7剂，尿频、大便干明显好转，鼻痒、打喷嚏变化不明显，下午5点左右仍面热，口中和，舌苔白，脉弦细。
辩六经仍为太阳阳明太阴合病，而辩方证为大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤方证。麻黄10，杏仁10，炙甘草6，桂枝10，生苡米18，败酱草18，桔梗10，生石膏45，赤小豆15，当归10，苍术15，生姜15，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。
三诊：2010年4月7日。
上方服7剂，鼻痒、打喷嚏明显好转，西药减量，午后面热已，大便正常，口中和，但尿频又复明显，夜尿4次，舌苔白，脉沉细滑。一诊方去白术、白蒺藜，加苍术15，生苡米18，桔梗10，清半夏15。5剂，水煎服，日1剂。
四诊：2010年4月12日。
尿频不明显，夜尿1—2次，已停西药，尚有鼻塞、打喷嚏，舌苔白，脉沉细。 于二诊方中加细辛15。药后无明显不适，停药。
按：本病的发生与患者的体质和处所环境有关，中西治疗都疗效不佳，本案经4诊28剂取效，实属不易。
本案一、三诊和二、四诊选方用药出入很大，但始终围绕着一条主线，即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频，用治外邪里饮的五苓散和利湿活血的赤小豆当归散。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故加荆芥、防风、白蒺藜以解太阳之表。二诊尿频、大便干好转，提示上方治里饮有效，但鼻痒、喷嚏不解，提示表未解，又因里饮及里热明显，故改用大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤，以解表清里热祛里饮兼以活血排瘀。三诊鼻痒、喷嚏减轻，提示解表有效；面热已，提示清阳明的效。但尿频加重，提示里饮较甚，故又转以初诊方加减治里饮。四诊尿频已，提示里饮除，故又转以二诊方加大剂温化里饮的细辛，使表里双解。
读后感悟：本案一诊外有风邪客表之目痒、打喷嚏、流清涕；内有阳明郁热的面热、大便干；兼见太阴停水的尿频、夜尿。故用五苓散加荆、防、白蒺藜赤小豆当归以外解太阳之表，祛风止痒；内清阳明郁热；兼利太阴之水湿。二诊突出鼻痒、喷嚏，病机为外寒内热挟饮，故用大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤。三、四诊皆随证而治。本案四诊用药出入虽大，但辩证施治，药随证转，贯彻始终，显示出冯老临床用药的灵活性。
