【临床精粹】肺炎系列1——监测万古霉素谷浓度,个体化治疗MRSA肺炎
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【临床精粹】肺炎系列1——监测万古霉素谷浓度,个体化治疗MRSA肺炎
万古霉素是治疗MRSA肺炎的首选药物之一,对于肝肾功能正常的成年人,常规用量为1g Q12hr。但是,这样的“常规剂量”对某些低体重的成年人可能“超量”,万古霉素谷浓度监测可以帮助我们调整剂量,避免不良反应发生。下面这个病例就告诉我们这个道理。
患者63岁,男性,山西人,2015年9月11日因为“发热,右胸痛、咯脓痰20天”诊断“肺炎、肺脓肿”由山西转来中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
6年前喉癌手术,术后放疗20天。近5年反复进食水后发生呛咳,2014年8月发生过一次肺炎,住院治疗后好转。
本次发病第4天到当地医院就诊,查外周白细胞19x109/L,中性粒细胞占92%,降钙素原(PCT)6.03ng/ml,血气分析提示I型呼吸衰竭,8月19日胸片(图1)和CT显示右下肺实变(一周后复查胸部CT右下肺有小空洞形成,提示肺脓肿)。当地医院经验性选择头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星,但是病情没有好转,体温持续在39°左右,外周血白细胞没有下降。住院一周后纤支镜检查发现右肺下叶支气管大量脓痰,右下叶支气管一个亚段因充血水肿而狭窄。纤支镜下吸痰培养为MRSA。
加用万古霉素 1g Q12hr,治疗一周体温虽无明显下降,但是外周血白细胞降低到12x109/L,PCT降低到0.7ng/ml。
转来我院后,考虑MRSA肺炎诊断明确,继续使用万古霉素 1g Q12hr,3剂后检测万古霉素谷浓度 20.35μg/ml。文献报道:万古霉素谷浓度超过20μg/ml肾损害的风险增加。因此,一看到这样的结果,就将万古霉素减量为 0.5g Q8hr,2天后再次复查万古霉素谷浓度为34.79μg/ml。说明万古霉素用量还偏大,继续减量为0.5g Q12hr,2天后再复查万古霉素谷浓度降低到15.67μg/ml。
转归:万古霉素用药期间BUN、Cr没有变化;转来我院治疗一周体温降至正常,治疗2周后好转出院。
图:2015年8月19日当地医院胸片:右下肺实变阴影。
图:2015年9月21日片子,右下肺实变明显吸收。
经验分享:MRSA肺炎万古霉素治疗中只有动态检测药物谷浓度,才能实现抗感染的个体化,既能保证疗效,又可以减少药物过量引起的不良反应。实际上这个病人因为长期进食少,消瘦,体重只有50kg,开始万古霉素剂量1g Q12hr可能偏大(ZEPHyR研究推荐万古霉素用量为 15mg/kg/次,一天两次)。按照谷浓度结果,并参考ZEPHyR研究调整万古霉素剂量后(1.5g/d),谷浓度仍进一步升高。再次减量,直到低于ZEPHyR研究推荐剂量后(1.0g/d)才达到安全谷浓度。
曹彬 供稿
2015.10.8
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