肥胖的中医辩证
肥胖的中医辩证
肥胖是由于多种原因引起的以气虚痰湿偏盛为主要病机，导致体内膏脂堆积过多，体重超过标。
历代医籍对肥胖病的论述非常多。
对本病的最早记载见于《内经》，如《内经》中有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明矣”(《素问·阴阳应象大论》)的描述。
在证候方面，《灵枢·逆顺肥瘦》记载，“广肩肉腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。
《灵枢·卫气失常篇》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型，后世医家在此基础上对肥胖的分型即由此发展而来。此外，《素问·奇病论》中有“食甘美而多肥也”，《素问·宣明五气论》有“久卧伤气，久坐伤肉”的记载，说明肥胖的发生与过食肥甘，先天禀赋，劳作运动太少等多种因素有关。后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理环境等因素有关，如《景岳全书》认为肥人多气虚，《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿。
在治疗方面，《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。
《石室秘录·痰病》认为治痰可徒去其湿，必须以补气为先，而佐以消痰之品。
此外，前人还认识到肥胖与其它多种病证有关，《内经》认识到肥胖可转化为消渴，还与仆击，偏枯，痿厥，气满发逆等多种疾病有关。
《女科切要》中指出，“肥白妇人,经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
现代医学的单纯性(体质性）肥胖病，继发性肥胖病(如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病），可参照本篇治疗。
病因病机
肥胖多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等导致气虚痰湿瘀滞形成。
一、病因
1.年老体弱 肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾虚不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。
2.饮食不节 暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，运化无权，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体壅肿肥胖。
3.缺乏运动 久卧伤气，久坐伤肉。长期喜卧好坐，缺乏运动，则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂痰浊，内聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，活动减少，故容易肥胖。
4.久病正虚 久病常可致气血阴阳的虚衰，气虚则血运无力，阳虚则阴寒内生，血行滞涩，痰瘀湿浊内生，形成肥胖。肥胖日久，痰瘀湿浊的积聚，又会加重正虚，使疾病缠绵难愈或愈而复发，或继发他病。
5.情志所伤 经常忧思愤怒，七情所伤，脏腑功能失调，影响及脾，水谷运化失司，聚湿生痰，则可致肥胖；此外，肝郁日久，疏泄不利，气机失畅，水谷精微不能布达，瘀积膏脂聚集体内，停于肌肤，亦可致肥胖。
6.先天禀赋 《内经》即认识到肥胖与人的体质有关，其中土形之人类似于全身性肥胖，而水型之人类似于腹型肥胖。现代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。
此外，肥胖的发生还与性别，地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。
二、病机
肥胖病机总属气虚痰湿偏盛。脾气虚则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾气亏虚，肾阳衰微，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。
肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心肺的功能失调有关。
本病多属本虚标实之候，本虚以气虚为主，多为脾、肾气虚，兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿，血瘀，气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。
本病在病变的发生发展过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如胃热滞脾，食欲亢进，过多水谷积聚体内，化为膏脂，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。而脾虚日久，运化失常，湿浊内生；或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，以致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。进一步发展，又可伤阴。三是肥胖病变日久，常变生他病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。
诊查要点
一、诊断依据
体重超出标准体重〔标准体重(kg)=(身高(cm)-100）×0.9 (Broca标准体重)〕20％以上；或体重质量指数〔体重质量指数 ＝体重(kg)／身高2(m2)）超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。
初期轻度肥胖仅体重增加20％～30％，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。
二、病证鉴别
1.水肿 水肿严重时，体重亦增加，也可伴见肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。
水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻降至正常，肥胖患者体重减轻则相对较缓。
2.黄胖 由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。
三、相关检查
肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病相鉴别，明确是否存在并发症，并明确肥胖的病因。
1．测量身高、体重、血压。
2．血脂分析。
3．测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。
4．肝脏B超检查，肝肾功能。
5．抗利尿激素测定。
6．测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。
7．心电图、心功能、眼底及微循环检查。
8．为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T4、TSH以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
辨证论治
一、辨证要点
1.辨标本虚实 本病多为标实本虚之候，本虚要辨明气虚，还是有其它虚候。临床以气虚最为多见，表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促，舌胖边有齿痕等肺脾肾气虚之候。标实要辨明痰湿、水湿、痰热及瘀血之不同。痰湿明显者，表现为形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎；水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿，舌苔薄白或白腻；痰热偏盛者，多见心烦口苦，大便秘结，舌红苔黄腻等。瘀血内停者，常见面色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲，其中舌淡紫胖者，属气虚血瘀；舌暗红苔黄腻者，属痰热瘀血互结。
2.辨明脏腑病位 肥胖病有在脾，在肾，在肝胆，在心肺的不同，临证时需加以辨明。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病变在肝胆者，可见胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等。病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。
二、治疗原则
针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泄实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泄实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内多余的痰浊、水湿、痰热、瘀脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，用于本病治疗过程的始终。
三、分型论治
1.胃热滞脾
多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。
证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
方药：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热导滞化积之功，使胃热除，脾滞解，水谷精微归于正化。
常用药：大黄、连翘泻热通便；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。
肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不调，脉弦，可加柴胡、黄芩、栀子疏肝清热；肝火致便秘者，加更衣丸；食积化热，形成湿热，内阻肠胃而致脘腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸；湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，可用防风通圣散。
2.脾虚不运
肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
证机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。
治法:健脾益气，渗利水湿。
方药:参苓白术散合防己黄芪汤加减。
参苓白术散健脾益气，燥湿止泻；防己黄芪汤益气健脾，利水渗湿，两方相合，健脾益气作用加强，以杜生湿之源，同时应用燥湿渗湿之品，祛除体内的多余湿邪。
常用药：人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、大枣健脾益气，桔梗性上浮，协助补益脾气；山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉燥湿健脾；陈皮、砂仁理气和胃燥湿；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。
脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；中阳不振，腹中畏寒者，加肉桂，干姜等以温中散寒。
3.痰湿内盛
形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，留于体内，阻滞气机。
治法:燥湿化痰，理气消痞。
方药:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,善治痰湿内盛，气机壅滞之肥胖。
常用药：半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃；茯苓健脾渗湿化痰；橘红、枳实理气化痰；甘草调和诸药。诸药共奏化痰消痞之功。临床可加冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；亦可酌加白术健脾化痰。
痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加清化痰热之品，如竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星。
4.脾肾阳虚
形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖苔薄白，脉沉细。
证机概要：脾肾阳虚，水湿痰浊内停。
治法:温补脾肾，利水化饮。
方药:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温肾阳而利水；后方健脾利湿，化气行水；两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
常用药：附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术利水化饮；白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。
气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪；水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮利水渗湿；阳虚生内寒，而见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉桂、附子以温肾祛寒。兼瘀血阻滞者，加当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草。
临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。
预防调护
肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，则治疗一般不易。对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以衡，坚持治疗。本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻练或体力劳动，如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。
结语
肥胖是以体重超过标准体重20％以上，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。多由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等原因导致，其病机总属气虚痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心肺的功能失调有关。肥胖总属本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泄实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。在药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。
临证备要
