超声引导下PICC置管技术及操作规范
经外周中心静脉导管置管于20世纪80年代应用于临床，90年代后期在我国开始使用，现在很大程度上已被广大医护人员和患者认可，其极细的高生物相容性导管由肘前静脉穿刺插入至上腔静脉进行轮流治疗，提供可靠的静脉通路，可以代替中心静脉置管而无中心静脉置管的诸多并发症。穿刺成功的首要条件是理想的置管静脉，对于局部血管状况好的患者可以采用肉眼观察和触摸估计的方法评估血管后置管，而对于水肿、肥胖、反复化疗以及由于长期输液等患者而言，常规方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个新课题。超声引导下PICC其可以直观地显示血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、减少并发症等优势，不仅能减轻穿刺患者的痛苦，同时为护理人员提供了一种安全有效的输液途径，做到“心中有数”，避免了医疗资源的浪费。
特别地：在超声引导下运用MST技术完成PICC置管，将置管部位从肘窝上移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，减少了导管受牵拉在血管内移动对血管壁的刺激，从而减少血管相关性感染的并发症，减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利。
一 、超声引导下PICC置管的起源
超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Boudreaus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%～91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。
不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。
目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”。
二、超声下PICC置管静脉的选择
静脉可分为深浅两类，深静脉多走行于深筋膜的深面并与同名动脉相伴，也称为并行静脉；浅静脉走行于皮下组织，一般称为皮下静脉（见图1）。由于上肢静脉行程较下肢短，右侧较左侧短，浅静脉表浅易寻，因此多选择右上肢浅静脉穿刺置管，经腋静脉到达上腔静脉。PICC一般选择肘部的肘前浅静脉置管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。
三、血管超声的超声仪器条件
1.用于肢体静脉检查的超声仪器应具备以下特征：极高的空间分辨率，超声频率在5M`～15MHz；较高的灰阶分辨率（具有灰阶分辨率256级的彩色图像）；具有检测低速静脉血流信号多普勒功能，有助于判断动静脉血流频谱；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于确定小静脉及显示血流。
2.探头类型及频率：上肢静脉比较表浅，应使用7.5M～10MHz的线阵探头，更高频率的探头有时效果更好。下肢静脉一般使用5M～7MHz线阵探头（锁骨下静脉，肢体粗大者，位置深在静脉需使用3.5MHz的凸阵探头）。
3.预设条件：选用仪器内设的静脉检查条件可迅速进入合适的检查状态，检查过程中根据不同的静脉和目的随时调节。
4.专门用于PICC置管的超声导引系统：简单的二维黑白血管超声加上特殊的导引系统，标识一目了然，而且仪器便于移动，方便下病房，方便护士操作，也便于护士掌握，价格相对便宜，在临床上能很好地帮助完成PICC置管操作。
超声引导系统可根据不同血管深度自动计算进针角度，可以显示出血管尺寸和深度。对照靶向血管和屏幕上血管尺寸直径图，肉眼能很直观地判断血管的直径数值及大约能插入的导管。
超声仪的探头上，有电源开关、调节图像对比度的操作按键、可以调节探查深度的“cm”按扭。最小图像深度可以设置为1.5cm,最大图像深度可以设置为6cm,这可以根据血管的深度进行调节。另外还有图像定格和储存按钮，一个人操作时可以在无菌区域内控制。
探头小不但有操作按键，还有导针装置。按导针系统的角度进针可以直接进入靶向血管，比如血管距皮肤深度为1cm,选择1cm的导针架，穿刺针刺入后的交后正好在1cm深的血管的中点；比如血管距皮肤深度为2cm,选择2cm的导针架，穿刺针按导针架的角度刺入后的交点正好在2cm深的血管的中点，使用导针系统可以一针见血，准确率高。
四、静脉超声检查时患者体位
静脉超声检查时，检查室内和患者应保持足够温度，防止外周血管收缩而导致静脉变细，以致超声检查困难。上肢超声检查通常取仰卧位，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上，外展角度与躯干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢浅静脉系统位置表浅，多位于皮下，一定要注
意轻压探头，否则静脉会被压瘪而不能探及）。下肢取头高脚低位，有严重呼吸困难者也可取半卧位。
五、静脉超声观察的内容
观察内容包括：静脉变异、内膜、管腔内回声等情况；静脉管腔内是否有自发性血流信号及血流充盈情况；压迫试验、挤压远端肢体试验和乏氏试验可观察静脉内有无血栓、静脉瓣功能等。
六、正常静脉的超声表现
1.灰阶超声：正常四肢静脉有以下四个超声特点。①静脉壁菲薄；②内膜平整光滑；③管腔内血流无回声，高分辨率超声仪器可显示流动的红细胞而呈弱回声；④可压缩性，探头加压可使管腔消失。
2.彩色多普勒：正常四肢静脉显示单一方向的回心血流信号且充盈整个管腔，浅表静脉或小静脉可无自发性血流，但挤压远端肢体时，管腔内可出现血流信号。当使用一定的外在压力后静脉管腔消失，血流信号亦随之消失。
3.脉冲多普勒：正常四肢静脉具有五个多普勒特征，即自发性、期相性、乏氏试验、挤压远端肢体试验血流信号增强及单向回心血流。
七、超声下PICC置管静脉的评估及穿刺点的确定
1 血管评估
穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。
2 穿刺点的确定
选择穿刺点要避开静脉瓣，避开分支静脉，从汇总的较粗静脉穿刺，避开血管内的不良因素。大部分超声引导下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，而且走行比较好，它避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，这个区域的血管比肘窝处的血管粗，需要置入的导管长度会短一些。另外，这个位置血流量更大，不容易造成血管壁的损伤。同时，这个位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，从而减少了导管在血管内移动对血管壁的刺激，从而降低了血管相关性感染等并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，同时对长期的导管固定非常有利。
八、改良的塞丁格穿刺技术
经皮穿刺插入导管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明的。塞丁格穿刺技术也称微插管鞘技术（MST），它常应用于中心静脉穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技术灵活运用到PICC置管中，从而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技术在PICC置管中的运用方法有三种：
1.“盲塞法”；2.超声引导下“间接法”；3.超声引导下“直视法”。
㈠盲塞法
“盲塞法”是指在肉眼的观察下或手触摸下（不借助任何仪器），用改良的塞丁格技术穿刺血管置入PICC的方法。 “盲塞法”的适应证
1.血管细，但肉眼能看见或隐约可见。
2.用传统的14G或16G的穿刺针穿刺无把握。
3.血管资源有限，仅1根，一旦穿刺失败，无法置管，影响治疗。
4.无超声设备，病人血管条件差，治疗需要PICC置管。
5.躁动、不配合的病人。
目前由于各种条件的限制，超声引导下PICC置管这项技术还没有普及，遇到血管很细的病人，用“盲塞法”会增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失败，因针头较细，它对血管的破坏和组织的损伤要小得多。不会影响血管的使用，可以重新穿刺。
㈡超声引导下“间接法”
用血管超声仪探查好可以置管的静脉，然后按照血管的走向做好标记，脱离超声屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技术进行穿刺，穿刺成功后置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“间接法”。
超声引导下“间接法”的适应证
1.血管细、差、肉眼看不见。
2.无法用传统的14G或16G的穿刺针穿刺置管。
3.无自己独立的置管B超，又不具备应用条件。
4.躁动、不配合，超声引导下“直视法”失败者。
㈢超声引导下“直视法”
在血管超声引导下直视穿刺置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“直视法”。
超声引导下“直视法”的适应证
1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。 ⑴继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿； ⑵晚期肾病性水肿； ⑶甲状腺功能低下；
⑷药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。
2.单纯性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。
3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。
4.传统PICC置管失败者。
5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。
“直视法”和“间接法”混合应用有相互增效的功能。在为血管的条件差、传统盲穿置管比较困难的患者在超声引导下做PICC置管时，可以看到病人血管直径通常在1.34mm左右，超声引导下置管时，我们观看的是血管的横断面。“直视法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是说如果病人血管直径为1.34mm粗时，针头在血管内的最长距离应小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁动不配合的病人上肢一扭动，针头极易从直径1.34mm左右的血管内脱出，造成导丝送入困难，置管失败。遇到这类病人置管失败后，可以尝试采用“间接法”，用血管超声仪探查好可以置管的静脉后，按照血管的走行画出标线，然后脱离超声屏幕，用20G或21G的套管针头与皮肤以15度的角度穿刺，见回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管内的长度比“直视法”针头在血管内的长度增加了20多倍，大大提高了它的稳定性，这类病人上肢扭动时就不易使套管脱出血管外，因此提高了这类病人PICC置管的成功率。
㈣先进的PICC置入方法
直视法的改进，用MST微插管鞘穿刺技术在血管超声引导穿刺上臂置入PICC导管，是目前国际上最先进的PICC置入方法。
MST的应用提高了PICC置管的成功率，减少了组织损伤，尤其是在第一针穿刺不成功时，它的优势和效果更加明显和突出。
九、超声引导下用MST技术PICC置管的优势
1.引导穿刺 超声引导下PICC穿刺可直观地显示血管位置和解剖结构，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势。
2.引导PICC管位置 美国食品和药品管理局推荐PICC尖端的理想位置在上腔静脉，当导管不放在上腔静脉时，导管功能障碍及并发症的发生率将增加。超声能准确定位并引导导管至正确的位置，通过压闭同侧的颈内静脉以及必要的头位辅助，即可引导PICC管达到上腔静脉。对于异位的导管，超声能实时观察导管的位置，并引导操作者及时、直观地纠正异位，降低导管异位导致的堵塞、静脉血栓、血栓性静脉炎，延长导管留置的时间、避免射线对患者及操作者的辐射。款来头端的定位系统还可以和心电图相连，能及时判断导管是否进入心脏。
3.穿刺后评估 超声可以评估PICC置管后的血管并发症如静脉血栓、血栓性静脉炎等，对于评估导管的留置时间、导管的拔管时间亦有重要的指导作用。
4.上臂置管 超声引导可实现上臂穿刺置管，和传统的PICC置管比较，它的穿刺部位发生了改变，由肘下移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，避免了静脉炎的发生，根据相关资料记载，在超声引导下在上臂穿刺置管的500多例，无1例静脉炎的发生，减少血管相关性感染的并发症。
5.解决了血管条件差患者的难题 肿瘤病人随着化疗次数、置管次数的增多，很多患者双臂肘窝都没有可触摸或者可视的血管，血管条件越来越差。用传统的PICC穿刺作用比较粗的套管针（14G或16G）盲穿越来越困难。而使用床旁血管超声和微插管鞘技术就可以解决这个难题。
总之，使用超声引导PICC置管的成功率主要取决于操作者的经验和患者的血管状况，超声具有实时动态的特点，可以超声引导下准确的将穿刺针送入血管腔，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但这和操作者的经验有很大的关系，需要经过专业技术培训和手眼协调的培训，而且要有实践的过程。
本文转自即时超声
