论《伤寒论》方在儿科中的运用
《伤寒论》是一部阐述外感病为主的辨证论治专著，并将杂病融会贯通其中，其理法方药之原则为临床各科之绳墨，也广乏应用于儿科。北宋儿科学家钱乙的学术造诣，是与他继承《伤寒论》的学术成就分不开的，惜所著《伤寒论指微》等书，未能传世。但从所著《小儿药证直诀》来看，其中撷取仲景方药独多。例如治小儿胃寒泻白、腹痛肠鸣、吐酸水、不思饮食之调中丸，与《伤寒论》理中丸方同，仅在用姜、草上略作化裁（调中丸甘草用量减半，温中用姜汁而不用干姜）；治小儿肺热，手捏眉目鼻面之甘桔汤，与《伤寒论》桔梗汤药味相同，仅剂量有别；特别是所制的地黄丸，系《金匮要略》肾气丸去桂附而成，以治小儿胎怯、解颅、行迟、语迟等症。开创了仲景方药灵活应用于儿科的典范。现就《伤寒论》中的一些主要方剂，按清代徐大椿《伤寒论类方》的归类法，结合学习及实践体会，略论在儿科中的应用。
一、桂枝汤类
小儿稚阴稚阳之体，机体调节功能差，藩篱疏，肌腠薄，外邪易入。外感之中，虽热病较多，然感寒伤风者也不少见。桂枝汤功能调和营卫，解表和里，方中桂枝通阳之中，又佐以芍药敛阴，因而对小儿外感风寒初起，热象未著时甚为合拍。药后寒散里和，康复较快。此外，若热病寒凉太过，或转辗不愈，阳气耗损，而表又未解者，此时可将此汤略作化裁，往往能挽沉疴。已故名医蒲辅周氏，曾用桂枝汤加厚朴、杏仁汤复加僵蚕、前胡，治疗一例小儿腺病毒肺炎。患儿曾用土、红霉素等西药，并服用大剂麻杏甘石汤复以银翘散加味，寒凉撤热，症状未见改善。用此方一剂后，得微汗，体温减退，膈动喘逆渐减，使垂危之症顿见好转之机。因桂枝汤尚有治冲作用，加厚朴、杏仁以利肺降逆，合僵蚕、前胡，以祛风宣肺，可谓善用经方者。
桂枝汤倍芍药加饴糖名小建中汤。《伤寒论》100条（赵开美本，下同）：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”，《金匮要略．妇人杂病脉症并治》篇也有“妇人腹中痛，小建中汤主之”之说，故此方用以治小儿虚寒性腹痛甚效。此病患儿，往往腹痛阵作，经久不愈，痛处喜按，得温则舒，肢末不温，面色晄白，脉来细软，指纹色淡不显，若虑其虚寒而用六君子汤，往往腹痛难痊。而小建中汤除桂枝通阳散寒之外，更倍芍药而酸甘化阴，缓急止痛，姜枣调和中州，甘草、饴糖资助化源，味甘适口，尤宜小儿。如中气虚弱、汗多肢冷者，可加黄芪（即黄芪建中汤），血虚者可加当归（即当归建中汤，方见《金匮要略》）。
二、麻黄汤类
麻黄汤为发汗解表，宣肺平喘之剂。钱乙将此方中桂枝用肉桂，且减杏仁用量，以治小儿伤风咳嗽、寒从背入。用此方加百部、松子仁，以治小儿外感肺寒壅嗽、喉间有痰者，确有良效。
麻杏甘石汤是《伤寒论》治疗热喘的方剂，方取麻黄之辛开，杏仁之苦降，甘草之甘缓，石膏之寒凉，使溱溱汗出，而内外之烦热与喘息可除。《医学指南》、《医宗金鉴》将此方加细茶，名五虎汤，以治外邪在表，无汗而喘满者。故近年来，此方加味，已广泛应用于小儿肺闭喘咳（小儿支气管炎、肺炎）。
小青龙汤功能外解风寒，内蠲水饮，以治寒饮咳喘。哮喘是小儿常见的一种呼吸道疾病，每因外感风寒引动内饮而作，或无表症而见咳喘。方中麻黄量小有发汗解表之力，量大则有宣肺平喘之功，故无汗表实用生麻黄，量宜轻，并去芍药；表虚有汗用水炙麻黄，量亦宜轻；但咳喘不发热则用蜜炙麻黄，量宜重，或并去桂、芍。新咳宜散，干姜略多；久咳宜敛，五味并重；邪盛咳不畅者去五味，痰多加莱菔子；热重加石膏。即大青龙汤意，合辛凉清解与辛温发散于一剂。
三、栀子汤类
栀子豉汤为胸膈热郁之方，《伤寒论》用于发汗、吐下后，虚烦不得眠。钱乙《小儿药证直决》（聚珍本），将此方减其量，名栀豉引子，以治小儿“蓄热在中，身热燥狂，昏迷不食”，并指出：“服后或吐或不吐，立效”。据此，笔者曾用此方治小儿食积发热，或热病后食复。若腹胀不矢气者加枳实、厚朴（即枳实栀子豉汤、栀子厚朴汤意）；宿食未除，大便不下者，加制大黄，大便微溏者加煨姜（取栀子干姜汤清上温下之意）。
栀子柏皮汤《伤寒论》主治“伤寒身黄发热”（261条），是治湿热黄疸常用的方剂。因其有清热利湿的栀子、黄柏，又有甘草之和中，即不似麻黄连翘赤小豆汤之发汗，又不似茵陈蒿汤之通下，故可应用于新生儿病理性黄疸，或生理性黄疸时黄染较深者，以利湿热胎毒的排泄而使黄疸消退。
四、五苓散类
五苓散功能利水渗湿，温阳化气，《伤寒论》治太阳表邪未解，内传太阳膀胱，致膀胱气化不行之太阳蓄水症。用于儿科，一可治疗婴幼儿腹泻。“湿胜则泻”，“治湿不利小便非其治也。”五苓散健脾利湿，利小便而实大便。若兼有皮肤干燥，目眶凹陷，身热夜甚，烦渴尿少，舌红绛无津无苔之湿热伤阴泻者，可用猪苓汤加味。二可治小儿湿重于热之湿热性黄疸。小儿发黄，阳黄居多，可用茵陈五苓散（方见《金匮要略》）去桂加白茅根，取白茅根之宣肺清源，且从血份以凉血，不取桂枝辛温以助热，使湿热之邪从小便而去。三可治小儿水肿，小便不利，利尿以消肿。若血尿或镜检血尿者，可用猪苓汤。取滑石、阿胶清热通淋，养阴安络以利水。四可治小儿鞘膜积液（偏坠），症见睾丸肿大，光亮有波动，乳食如常，尿量减少，苔白腻，此乃阳郁水停之症。叶天士说“通阳不在温，而在利小便。”五苓散通阳利水，切合病机。五可治小儿因心下水气停蓄，不能下行之习惯性反复呕吐，取其斡旋中运，上病下取。
五、白虎汤类
白虎汤功能清热生津，为《伤寒论》阳明经证之主方，以治气分实热症，以大热、大汗、大烦渴、脉洪大为辨证要点。用于小儿以治“乙脑”、“流脑”病程中出现壮热头痛，项强口渴，呕吐烦躁等气分实热症，此时指纹浮显色紫，可达气关。此方甘寒之品，乃泻胃火、生津液之上剂。1956年前后，北京石家庄等地“乙脑”流行，当时采用清热、解毒、填阴三个方策，随症施治，取得了显著疗效，使病死率大为下降。其中白虎汤（及其加减方），就是“乙脑”初中期清热阶段的主要效方之一。
小儿夏季热初期，热象较著，体温常达40℃，面赤，腮燥，皮肤干燥，大渴不休，小便频数，四肢温壮，舌红苔黄，脉数。病程较长，可迁延到秋凉之后，此时少汗或无汗，是因壮火食气，气不化津，水分蒸发，汗源告竭之故，故即使用发汗之中、西药也往往不能见汗，此时可用白虎加人参汤（人参可选用西洋参、北沙参、太子参或党参）。于大队清凉药中辅以人参，不但有气津两助之效，更能加强白虎清热的作用。此外，还可以加入扁豆花、竹叶、荷叶边等轻宣透达之味，常能控制高热嵇留或续升，使症状逐渐缓解。
白虎汤去知母加人参、半夏、麦冬、竹叶，即成竹叶石膏汤，以大寒之剂，易为清补之方。小儿热病后期，往往气津已伤，余热未清，应用竹叶石膏汤清宣余邪，滋养气阴，对热病后的恢复甚为有利。其他如肺胃郁热，气阴不足而出现口舌生疮，齿龈及舌上溃疡，以及舌光无津之小儿口舌疾患，也可应用。
六、承气汤类
三承气汤（大、小、调胃承气汤）是治阳明腑实症方，小儿每见实热与积滞结于肠胃之症，此时须釜底抽薪，荡实去积，通腑斡运，夺实存阴。如乳蛾、口疮之清胃通腑，顿咳、咳喘之涤痰通腑，积滞、呕吐、痢疾、先天性巨结肠之导滞通腑，黄疸之清利通腑，虫积腑痛之驱虫通腑等。故下法在儿科临床应用日广。三承气汤又为下法中主要方剂，方中大黄为主药。如小儿肺炎，痰热闭肺，壮热喘憋，痰壅鼻煽，摇身撷肚，便秘腹胀，指纹青紫，脉洪数。此时虽实邪壅肺，肺气胀满，但肺与大肠相表里，通利大肠以疏通肺之壅实，亦即“上病下取”之意。腑气一通，诸证顿减。但须鉴别痞满燥实之孰轻孰重，权衡三方之用。《幼幼集成》谓：“凡用三承气者，须以手按病人，自胸至少腹果有硬处，手不可近，又看其舌之燥滑何如，然后分别当急下者宜大承气汤，可少与者宜小承气汤，宜微和胃气者，宜调味承气汤。”但小儿脾常不足，易虚易实，攻下以利为度，不必尽剂。
小儿热病过程中，若有燥屎需下者用大承气汤，有痰涎（《伤寒论》谓“黄涎”）需下者，用小陷胸汤。小陷胸汤功用清热化痰、宽胸散结，《伤寒论》治表症误下，邪热内陷，与痰热结于心下之小结胸症。小儿病热或迁延不愈，每见痰热互结之症，而见痰声漉漉，食欲不振，大便干燥，舌苔白腻或黄腻，脉象沉滑，此时可用小陷胸汤。天津儿童医院何世英老大夫，曾将次方加风化硝一味，以导胸中痰热积滞外出，共奏清热化痰，宽胸散结之功，并认为本方是治疗急性胃炎之效方，既可用于痰热阻于中焦，出现出现脘腹 胀疼难忍，呕吐，大便干燥者，也可用于小儿肺炎，邪气留恋，肺胃实热，肺中罗音多日不消失者。
小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜即麻子仁丸方，《伤寒论》作为润肠通便以治疗脾约症。由于方中麻仁、杏仁为多脂甘润之品，加以白蜜以增液润肠，白芍之养血敛阴。虽有小承气之大黄、枳实、川朴，其量少而力缓，是为缓下之剂。小儿便秘不通（包括先天性巨结肠），多为实热之候。《小儿卫生总微论方》说：“大便秘涩者，有不通者，皆由脏腑有热，乘于肠胃，胃热则津液少，少则粪燥实而大便难下。”故可将麻子仁丸方作汤剂内服，以通润大便，导下积滞，减少痉挛，也便于婴幼儿喂服。
七、柴胡汤类
小柴胡汤类是和法的代表方。小儿脏腑柔弱，易为虚实，易为寒热，且肝常有余，脾常不足，而和法即可和解表里，兼顾虚实，且可调和肝脾，实为儿科治则之一大法门。小儿外感，邪易入内，且易犯胃夹食，若见往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕（但见一症便是，不必悉具）即可投小柴胡汤。由于此方表里虚实寒热兼顾，故尤宜脾虚夹感之患儿。服后诚如仲景所言：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”（233条）由于此方有通调三焦气化，调节升降机能的作用，故对上焦不纳之呕吐，中焦不化之腹痛胀满，下焦清浊不分而二便不调，无论其余热未清或复感外邪，抑是病后脏气未平，均宜小柴胡汤两顾得效。
柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的复方。以桂枝和其营卫，小柴胡汤通其津液，因二经症候较轻，故各取原剂量之半，以解太、少两经之邪。自日本相见三郎博士用小柴胡合桂枝加芍药汤治疗癫痫，获得疗效后，叶橘泉教授等，也曾使用柴胡汤治疗小儿癫痫20多例，其中大多数伴有胸胁苦满，腹肌挛急紧张者，疗效较为满意，没有上述腹症者，一般都能起到减轻或减少发病的效果。
柴胡加龙牡汤主治少阳兼涉厥阴。岳美中导师治一11岁女孩之顽固性癫痫，症见手足乱颤，两眼直视，角弓反张，喊叫昏迷等，不用强制之法，而取和解之剂，以协调而使制服，并辅以摄纳之品，予柴胡加龙牡汤去铅丹加白芍，服20剂后发作减少，时间缩短。原方加紫贝齿、生军易热军，又6剂，癫痫基本停发，后减其量维持，续以甘麦大枣汤合百合知母地黄汤加味调理，三年后随访，精神正常，在校念书，当班长。
四逆散是为阳郁而设，功能疏肝利脾，透热解郁，为小柴胡汤之变方，也属和法。用治小儿脾胃失运，肝气横逆，症见泄利下重，脘胀胁痛，少腹拘急等症，用此方抑肝和脾，缓急和中；若夹外风，大便色青者，可合痛泻要方。
八、 理中汤类
小儿脾胃运化功能尚未健全，营养需求大而消化负担重，加之乳食不能自节，生活不能自理，一旦冷热饥饱无度，或药物损伤正气，脾胃纳运的功能易于紊乱而出现易虚易热的一面外，尚有中焦阳气易损，而导致易虚易寒的一面。理中汤（丸）对于小儿中焦虚寒而致的吐、泻、腹痛诸症甚为合适。此外，由于大吐大泻或急惊后经治不愈，伤及脾阳致成慢惊而见面色萎黄，睡时露睛，神萎肢冷，大便溏薄不化，时作抽搐者，可用理中丸方缓调。另有一症，小孩时吐清水涎沫，因脾阳虚弱，不能统摄津液，《伤寒论》称“喜唾”（395条），也可异病同治，而用理中丸或桂枝人参汤（即理中汤倍甘草加桂枝）。
真武汤《伤寒论》主治少阴阳衰水气为患。小儿肾病，迁延不愈，往往出现阳虚水停之症。此时全身高度浮肿，尿少腹胀，恶心呕吐，食少肢冷，面色苍白无华，甚则咳逆上气，不得平卧。真武汤功能温阳利水，可以首选。若阳虚为著者，可去姜加参（即附子汤意）温补以祛寒湿。近年来还用此方治疗新生儿硬肿症。因此病多属先天不足，脾肾阳虚，水湿渍于肌肤所致。虞佩兰等报道曾治愈一例硬肿面积达80℅的早产儿，由于护理周到，又恰在夏季，经采用少量多次鼻饲牛乳及母乳，仅服真武汤加减而使硬肿完全消退。
九、泻心汤类
仲景五泻心汤（半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤）是治疗各种胃炎的良方，在儿科运用较多的是半夏泻心汤，此方辛开苦降、寒温并投、虚实兼顾，适用于各种急慢性胃炎、肠炎、胃食道反流症、肠功能紊乱症等。
大黄黄连泻心汤功能泻三焦之热毒，以解新生儿胎毒及小儿吐衄，有预防小儿乳蛾、皮肤疮疖等实热邪毒诸证，此方只需泡不需煎，欲取其清淡轻扬之性。钱乙将此方演化为三黄丸以解胎毒及各种实热症。由于三黄清泻之力较峻，故丸以缓之，且丸中又有面粉，送服用米饮，可顾护胃气，制约三黄苦寒之性，从而达到泻热而不伤正的目的。
江南一带，小儿初生，未乳之前，民间服此三味，名三黄汤，以大便黑粪转黄为止。此方去黄连蜜丸蜜水下，名大黄丸，亦治诸热，但较三黄丸为缓。
十、 杂方
乌梅丸是寒热并用，邪正兼顾之方，《伤寒论》用此方治蛔厥、久痢。由于知识未开之小儿尚不知清洁，往往病从口入，感染虫卵，造成大量蛔虫寄生在肠内，当脏腑寒热失调，不宜寄生时，虫体窜动而至剧烈的疼痛、呕吐、肢冷之蛔厥症。此时每见寒热夹杂而正气虚弱之症，可用乌梅丸方煎服，安蛔止痛，厥逆可回。方中乌梅、细辛、川椒、黄连、桂枝此五味，辛酸苦温配合，是为要药。若偏热者，可去干姜、附子；体不虚者可去党参、当归；也可加入使君子、苦楝根皮等杀蛔之药，及服大黄泻下之剂。临床每见此患儿，痛苦万状，服镇静、止痛、驱虫之药难以奏效，用乌梅丸加减治之，频频喂服，有效病例一般在服药后数小时内腹痛逐渐缓解，但仍须坚持服用，待恢复后，再驱蛔扶中，以防复发。
炙甘草汤（复脉汤）功能补心气，通心阳，滋心阴，养心血，从而恢复心主血脉的功能，以治小儿病毒性心肌炎有卓效。但使用本方时要注意用量。方中阴药（胶、麦、麻、地）要重于阳药（参、桂、甘、姜），其中清酒也可不用。因此方平补阴阳之中，而以滋阴为主，这对小儿体质之阳有余，阴不足者，也较吻合。若须复阳气为要者，可用小建中汤。此即叶天士所说“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。”
以上略论《伤寒论》方于儿科临床之应用，乃举一反三之意，不能尽其所有。如葛根汤类方中之葛根芩连汤，用治小儿风邪入胃，发热下利，水泻如射，或热病过程中合并下利（如麻疹合并“菌痢”、“乙脑”合并暑湿下利、热喘下利等），每获显效，故也是儿科常用之方。其中有与《伤寒论》不尽全合处，但此果说明了《伤寒论》方不仅适用于外感病和内、妇科，同时也广泛应用于儿科。这对研究仲景学术思想，扩大经方应用，提高儿科水平，是有裨益的。
