卑惵症辩证

一、历代论述 卑惵症，历代医家论述甚少，后世医家对其论治既少且略，明代以前仅《灵枢·本神》云：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止……恐惧者，神荡惮而不收。”此非明言卑惵，但已寓恐证与卑惵合论之。迄至明代，戴思恭《证治要诀·惊悸怔忡》指出：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵，以血不足故。”不仅首次提出“卑惵”之病名，形象地描述了本病的症状特点，而且强调其病机与血不足有关，为后世辨治本病奠定了理论基础。嗣后，《杂病源流犀烛·怔忡源流》亦谓：“卑惵，心血不足病也，与怔忡病一类。其症胸中痞塞，不能饮食，如痴如醉，心中常有所歉，爱居暗室，或倚门后，见人即惊避无地，每病至数年。”此除说明其病机特点，补充其临床表现外，还提示该病病程较长，治疗较为顽难。卑惵症虽历代记述不多，但也陈述了其基本概况。

二、临床表现 虽然戴思恭在《证治要诀·惊悸怔忡》中作了描述：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状……”但通过对本病的临床观察，认为卑惵症的症状正如卑惵之病名一样主要表现为自卑愧疚，惊恐胆怯，神情疑虑，精神惶惑，胡思乱想，不能自控，自责自詈，不能自主，而且经常心胸痞塞、心烦少寐，舌苔白或白腻，脉象以弦滑为主。卑惵，亦称卑怯。卑为自卑愧疚之感，惵即思惧怯懦之貌，以卑惵命其病名，揭示了本病的临床表现及其精神状态的特点。卑惵症与惊悸怔忡虽有相似之处，但两者的鉴别在于卑惵症之胸中不适由于痞塞，并有明显的自卑、无语、赧颜、胆怯，见人则惊避，而惊悸怔忡之胸中不适缘于心跳，虽有坐卧不安，并不避人。卑惵临床脉象多见弦滑，而惊悸怔忡一般多伴有促、结、代、疾、迟等的脉象出现。

三、病因病机 本病病因古代医家认为是“心血不足病也”，治疗仅从虚证立论，似太粗略。临床通过对证、舌、脉的分析，可知卑惵的病因病机较为复杂，其发病与情志所伤或精神刺激、暴受惊骇等因素亦密切相关。虽然卑惵症多为因虚致实的虚实夹杂症，虚者责之心血不足、心胆气虚；实者责之痰瘀内阻。临床辨证亦可分证型随辨而立，但临床遇见最多的还是：心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机这一证型。《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《证治汇补·惊悸怔忡》所谓：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位……”即形成了心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机的病理机制。若病程日久可进一步导致心胆气虚，使心神失守，胆失决断，痰浊内阻日久或气滞血瘀，每使痰瘀互结，乘虚而内阻神舍，痰瘀内阻，神不得归，而使本病进一步加重。

四、治法选方 临床通过“审证求因”已求证本病的基本病机是心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机，或心胆气虚，心神失守，胆失决断，或痰踞日久，痰瘀互结，乘虚而内阻神舍，痰瘀内阻，神不得归。因此又根据“审因论治”拟定出养心血、化痰浊、通心气、畅神机为其基本治疗原则。基于此拟定出加减十味温胆汤治疗卑惵症。基础方：茯神12g、清半夏10g、陈皮10g、炒枳壳10g、炒枣仁20g、柏子仁12g、炒远志6g、节菖蒲8g、郁金10g、合欢花10g、当归12g、太子参12g、小麦30g、生甘草10g、炒谷芽15g。若痰湿内阻较重者，去太子参、生甘草，加胆南星、炒莱菔子涤化痰浊；若脘痞纳呆、舌苔厚腻者，加苍术、厚朴、神曲燥湿和胃；若神志惊恐明显者，酌加紫贝齿、珍珠母、龙齿镇惊定怯，若偏痰瘀内阻者，可加丹参、红花、凌霄花活血散瘀等等。方中柏子仁、茯神、炒枣仁、当归养心血，安心神；半夏、陈皮、胆南星、郁金、菖蒲化痰浊，开心窍；小麦、生甘草、炒远志、合欢花养心气，畅神机；枳壳、谷芽宽中下气，苏胃醒脾，以除痞塞。全方共奏养心血、化痰浊、补心气（通心气）、畅神机之效，不失为治卑惵症的一张良方。

（一）痰浊内阻 1.临床症状：自卑愧疚，羞怯畏缩，孤僻独居，见人惊避，目光呆滞，举止失常，喃喃自语，心悸怔忡，经久不愈。舌质淡，体胖，苔白滑，脉弦滑。 2.病机分析：本病经久不愈，心神不安，气机逆乱，变生痰浊，内阻神舍，神气怯懦，故见自卑愧疚，羞怯畏缩，甚或孤僻独居，见人惊避；痰浊阻蒙心窍，神志昏聩，则目光呆滞，举止失常，喃喃自语，心悸怔忡。舌质淡，体胖，苔白滑，脉弦滑，皆为痰浊内阻之象。 3.治疗原则：化痰开窍，宁心安神。 4.选方用药：《世医得效方》十味温胆汤。处方：半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，枳实9g，酸枣仁15g，远志9g，五味子9g，熟地12g，人参6g，甘草6g，生姜6g，大枣3枚。 方中半夏燥湿化痰为君。陈皮、枳实、茯苓理气化痰；酸枣仁、远志、五味子养心安神，其中枳实、远志尚能化痰开窍，共为臣药。人参、熟地补养气血，且制理气化痰药之温燥。甘草、生姜、大枣为使，协调诸药，调和脾胃。诸药合用，共奏化痰开窍、宁心安神之功。 方药性偏于温燥，若痰浊化热者，加胆星、竹茹、贝母、瓜蒌以清化热痰；兼心胆气虚者，加党参、珍珠母、龙齿、牡蛎以镇静安神；若痰浊阻闭心窍较甚者，酌加石菖蒲、郁金以化痰开窍。

5.典型病例： 病例一：心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机致卑惵案。 王某，女，61岁，退休干部，2009年7月30日初诊。 患者从小性格内向，很少参加社交活动，不愿外出及过多与人交流，10年前因洗澡时门自动关死后受到惊吓，尔后出现胆小易惊，尤其是害怕关门。6年前因胆结石行手术治疗，因惧怕手术，后胆子更小，今年春节因儿媳脑出血，精神受到打击后出现不愿出门见人，不欲说话，自卑自怜，不能听杂乱刺激的声音，尤其是惊险恐怖的声音，夜间睡眠中稍有响动即被惊醒。3月前行脊椎滑脱术后胆小更严重，独处时极易受到惊吓，自卑感更加明显，平时必须有人陪伴。刻诊：自卑自怜，惊恐胆怯，不愿外出及过多与人交流，不能听杂乱的声音，面部表情、眼神呆滞，头晕头重，口苦口黏，纳呆不饥，少量进食后即觉胃脘痞满，晨起有少量白痰，大便干燥，4～5日一行，舌正，苔白薄腻，脉滑细弦。中医诊断：卑惵。证属：心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机。治法：养心安神，化痰开窍，燥湿和胃，安神定志。方药：《证治准绳》十味温胆汤合《太平惠民和剂局方》平胃散加减。处方：茯苓15g，炒枳壳10g（捣），陈皮10g，清半夏10g，炒枣仁30g（捣），炒远志6g，节菖蒲10g（后入），广郁金10g（捣），胆南星10g（捣），柏子仁10g（捣），苍术10g，厚朴10g，竹茹15g，炒神曲15g，炒麦芽20g，炒莱菔子12g（捣），鲜生姜10g。7剂，水煎服，日1剂。 gg8月6日二诊：药后知饥索食，胃脘宽畅，纳食正常，白痰减少，自卑惊恐、胆怯诸症稍减，舌正苔白，脉仍滑细弦。至此痰浊内阻之象明显减轻，心血亏虚，心气不足之象逐渐显露，继以补益心血、扶养心气、化痰开窍、安神定志为治疗原则。故以上方去胆南星、苍术、厚朴，加当归15g，太子参15g，甘草10g，小麦30g，夜交藤15g，合欢皮10g，炒谷芽15g。20剂，水煎服，日1剂。 8月27日三诊：自卑、自怜、惊恐、胆怯诸症基本消失，关门不再害怕，开始外出，已愿与人交流，睡眠好转（每晚可安睡7～8小时），头晕头重减轻，晨起白痰已除，纳食知馨，但仍不能长时间看电视，大便稍稀，舌红苔白，脉滑细弦。上方去炒莱菔子，20剂，水煎服，日1剂。药后诸症皆除，停药。

【按语】本案患者性格内向，处事审慎，10年前又因洗澡时门自动关死后受到惊吓，为开初致病因素。因性格内向，处事审慎，必然遇事犹豫不决，思虑过多，耗伤心血，又因多次突受惊吓，气机逆乱，化生痰浊，痰浊乘虚，进入心舍，导致痰浊内阻，《灵枢·邪客》篇谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《证治汇补·惊悸怔忡》所谓：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位……”形成了心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机的病理机制。临床出现了自卑自怜，惊恐胆怯，不愿外出及过多与人交流，不能听杂乱的声音，面部表情、眼神呆滞，头晕头重，口苦口黏，纳呆不饥，少量进食后觉胃脘痞满，晨起有少量白痰，上肢游走性不适，大便干燥，舌正，苔白薄腻，脉滑细弦等一系列卑惵症状。因此采用《证治准绳》的十味温胆汤治心虚胆怯，痰浊内扰而引起的触事易惊，惊悸不眠，夜多噩梦，去酸敛、滋腻、甘温、壅补之五味、熟地、人参、甘草、大枣，加养心安神、养血润便、化痰开窍、安神定志的柏子仁、节菖蒲、广郁金、胆南星。因脾胃痰湿阻滞明显，再合《和剂局方》平胃散加炒神曲、炒麦芽、竹茹、炒莱菔子苦温燥湿，和胃化痰，以杜痰湿生化之源。合方使心血得充，心气得养，痰浊得清，神机畅明，卑惵自愈。

病例二：心虚胆怯，痰浊内扰致卑惵案 张某，女，39岁，教师，2010年2月20日初诊。 患者自幼感情丰富，但性格内向，很少参加集体活动，不愿与人过多交流。2年前因工作压力大，导致遇事心慌不安，胆怯多疑，心烦少寐，经常胸中痞塞，纳食偏少，胡思乱想，不愿外出，不愿与人交流，病情时轻时重。发病以来从未诊治。刻诊：自卑自怨，胆怯多疑，胸中痞塞，喜欢独居，不愿外出，不愿与人交流，遇事心慌不安，伴有面色晦暗少泽，心烦少寐，小便频数。舌正，苔白薄腻，脉弦弱。西医诊断：抑郁症。中医诊断：卑惵。证属：心虚胆怯，痰浊内扰。治宜：益气养血，化痰宁心。方药：十味温胆汤。处方：茯苓15g，清半夏9g，陈皮9g，炒枣仁30g（捣），生枳壳9g，节菖蒲8g（后入），柏子仁10g（捣），炒远志6g，太子参12g，当归12g，炙甘草8g，覆盆子12g。10剂，水煎服，日1剂。 3月6日二诊：药后精神、心情均好转，自卑自怨、胆怯多疑、胸中痞塞等症减轻，开始愿与人交往，且与人交谈增多，睡眠较前好转。小便次数减少。月经未至。舌正少苔，脉沉弦细。继服初诊方10剂，水煎服，日1剂。 3月17日三诊：药后卑惵诸症消失，睡眠安好，小便正常。月经3月13日来潮，量较前增多，色偏暗，无血块，无痛经，共行3日。舌正苔白，脉滑。上方加减：茯苓12g，清半夏9g，陈皮9g，炒枣仁15g（捣），生枳壳9g，节菖蒲6g（后入），柏子仁9g（捣），炒远志6g，太子参12g，当归12g，炙甘草6g。再服20剂而愈。

【按语】患者因工作压力大导致心胆气虚，心神失守，胆失决断，正如《济生方·惊悸怔忡健忘门》曰：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉；胆者中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑得其所矣。”再因感情丰富但性格内向，情志不能畅达，气机郁滞，化生痰浊，痰浊之邪乘心虚胆怯、神气失守之机，内阻神舍，神不得归，而形成卑惵症。因心虚胆怯，则神气失守，神去则舍空，复因气郁生痰，乘虚而内阻神舍，神不得归，即是本案的病因病机。本案为虚实夹杂之证，在治疗时应针对致病之源，标本兼顾，一方面益气养血，宁心定怯治其本，另一方面化痰开窍，使神归其舍治其标。用《世医得效方》十味温胆汤，去甘温滋腻的熟地以恐腻膈，去酸敛收涩的五味子以防痰湿留滞，加当归补血养血，加覆盆子固肾缩尿，全方共奏益气养血、化痰宁心之效。调理20日痊愈，再以上方减其量继服20日巩固疗效。我的体会：随着社会的快速发展，人们的生活节奏加快，工作频率加快，精神压力也就加大，常因情绪激动、思虑、惊恐、过度劳累而诱发卑惵。卑惵与怔忡相类，其症状就像《证治要诀·惊悸怔忡》所说：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵，以血不足故。”又如《杂病源流犀烛·怔忡源流》所说：“与怔忡病一类。其症胸中痞塞，不能饮食，如痴如醉，心中常有所歉，爱居暗室，或倚门后，见人即惊避无地，每病至数年。”其病因在于“心血不足”，正如《杂病源流犀烛·怔忡源流》所说：“卑惵，心血不足病也。”卑惵与怔忡的鉴别在于：卑惵常感胸中不适是由于痞塞，并有明显的自卑，无语赧颜，胆怯，见人惊避；而惊悸怔忡缘于心跳，虽有坐卧不安，并不避人。卑惵，虽然证型较多，但临床遇见最多的还是心血不足，痰浊内阻，心气不足，滞碍神机这一证型，治疗总的原则是养心血，通心气，化痰浊，畅神机。主方以十味温胆汤加减治疗。

（二）心胆气虚 1.临床症状：神情疑虑，精神惶惑，遇事寡断，自惭形秽，易惊善恐，如人诱捕，见人惊避，气短自汗，恶梦绵绵，面色白，神疲乏力。舌质淡，苔白，脉虚弱。 2.病机分析：素体心虚胆怯，或暴受惊骇，使心胆气虚，心神失守，胆失决断，故见神情疑虑，精神惶惑，遇事寡断，自惭形秽。心胆气虚，神志怯懦，则见易惊善恐，如人诱捕，见人惊避；心气不足，则气短自汗，面色白；胆气不足，则恶梦绵绵，神疲乏力。舌质淡，苔白，脉虚弱，皆为心胆气虚之象。 3.治疗原则：补心定志，镇怯安神。 4.选方用药：安神定志丸（《医学心悟》）加味。处方：茯苓30g，茯神30g，人参6g，远志15g，石菖蒲15g，龙齿15g。 方中茯苓、茯神养心安神，益气和中为君。人参补气养心，益智安神为臣。佐以远志、石菖蒲、龙齿养心安神，镇惊定怯。全方合用，标本兼顾，共奏补心定志、镇怯安神之功。 本方原作丸剂，现易作为汤剂，取其功专效捷之用。作汤剂时，若心胆气虚较甚，可加黄芪、五味子以补心益胆，加强本方补气之功；若兼心肝阴血不足者，加酸枣仁、柏子仁、熟地、当归以滋阴养血。

5.典型病例： 病例三：心胆气虚，心神失守致卑惵案 刘某，女，20岁，学生，2002年8月2日初诊。 患者自幼胆小，形怯体弱，平素面色白，神疲乏力，近年由于学校功课压力较大，埋头学业，刻苦学习，忙于考试，精神紧张，渐致入夜不能安睡，恶梦不断，精神疑虑，遇事寡断，自惭形秽，易惊善忘，不愿见人，曾在某医院检查，西医诊断为神经衰弱，服用多种西药，初服小效，继而无效，后又服中药数十剂，未见显效。来诊时：面色白，神疲乏力，夜寐不安，恶梦不断，精神疑虑，遇事寡断，自惭形秽，易惊善忘，心悸气短，不愿见人，遇人多时则惊避，舌质淡，苔白，脉虚弱。据上脉症，中医诊断：卑惵。证属：心胆气虚，心神失守。治法：补养心气，镇怯安神。方药：安神定志丸加味。处方：茯苓15g，茯神15g，党参15g，炒远志10g，石菖蒲10g（后入），生龙齿15g（捣，先煎），炒枣仁30g（捣），柏子仁15g，小麦30g。每日1剂，水煎服，连服7剂。 8月10日二诊：药后夜能安睡，恶梦减少，精神明显好转，但仍有易惊善忘，心悸气短，他症基本如故，身易出汗，舌、脉从前。继以原方加生黄芪20g、五味子10g。水煎服，日1剂，继服20剂。患者疑虑、寡断、自惭、易惊、善忘、心悸、惊避、气短、易汗等症递次痊愈，其后正常上学，二年后追访，未见复发。【按语】心主神明，胆主决断。《素问》说：“心者君主之官，神明出焉；胆者中正之官，决断出焉。”胆性刚直，豪壮果断，所以辅佐心神而参与思维活动。胆为中正之腑，喜宁谧而恶烦扰，喜柔和而恶壅郁，以舒畅条达为顺。本案患者自幼胆小，形怯体弱，属心虚胆怯之性格，后又因学习压力，忙于考试，精神紧张，忧虑过度，继而加重心胆气虚，使心神失守，胆失决断，胆虚心怯、神不守舍，而发生卑惵。出现入夜不能安睡，恶梦不断，精神疑虑，遇事寡断，自惭形秽，易惊善忘，不愿见人，遇人多时则惊避。故治宜补养心气，镇怯安神，方选《医学心悟》安神定志丸加味，调理一月，诸症皆除，病渐获愈。

（三）心血不足1.临床症状：自责无能，常怀愧意，目光疑虑，默默不语，羞怯畏缩，不愿见人，或独居室内，拉之不出，昼不安卧，夜寐易惊，面色无华，口唇色淡。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 2.病机分析：心血不足，心神失养，则神气怯懦，故自责无能，常怀愧意，目光疑虑，默默不语，羞怯畏缩，不愿见人；神气怯懦较甚，则独居室内，拉之不出；心神失养，神志不安，则昼不安卧，夜寐易惊；血虚不能上荣头面，则面色无华，口唇色淡。舌质淡，苔薄白，脉细弱，皆为心血不足之象。 3.治疗原则：补心养血，安神定志。 4.选方用药：《寿世保元》四物安神汤。处方：当归9g，茯神9g，白芍9g，熟地12g，黄连4.5g，人参6g，白术9g，酸枣仁15g，竹茹9g，麦冬9g，栀子9g，辰砂1.5g。 方中当归、白芍、熟地滋阴养血为君。茯神、酸枣仁养血安神为臣。佐以人参、白术益气健脾，以助气血生化之源；麦冬、竹茹、栀子、黄连养阴清热，除烦安神。辰砂入心，重镇安神，清心除烦，并能引药归经为使。诸药合用，既养血安神治本，又清心除烦以治标，且寓补气生血之功。 若心经火热不甚，去黄连，酌加远志、石菖蒲、龙眼肉等，以增强养血安神之功，若兼肝气郁结，情志不畅者，加合欢皮、玫瑰花、绿萼梅以疏肝解郁。此外，辰砂重坠有毒，暂用尚可，不能久服，长期使用本方时，亦可去之不用。5.典型病例： 病例四：心血不足，神不守舍致卑惵案 吴某，女，33岁，农民，2001年7月18日初诊。 3年前生育一女孩，由于产后失血过多，且诸事不遂心愿，悲哀气恼，尔后先出现睡眠较差，胸中痞塞，随后逐渐语言欠少，羞怯畏缩，独居室内，不愿见人，常喃喃自语，自责无能。察其面色无华，口唇色淡，表情呆滞，舌质淡，苔薄白，脉弱细。据上脉症，中医诊断：卑惵。证属：心血不足，神不守舍。治法：补养心血，安神定志。方药：四物安神汤加减。处方：熟地12g，白芍12g，当归24g，茯神12g，党参12g，白术12g，炒枣仁24g（捣），柏子仁9g（捣），炒远志6g，节菖蒲6g（后入），合欢花10g。每日1剂，水煎服，连服10剂。 7月28日二诊：药后胸中痞塞顿释，睡眠安稳，逐渐愿与人语和与熟人、朋友接触，近两日偶有微笑，自责无能、羞怯畏缩亦有好转，舌脉基本同前。故继以原方稍事加减，每日1剂，水煎服，连服30剂，诸症尽除，身体精神状况基本恢复如初。半年后随访未见复发，一切正常。
【按语】心主血，血赖心气的推动才能运行和营养周身的五脏六腑、四肢百骸，故《素问·五脏生成论》云：“诸血者，皆属于心。”而心脏又需要有血液的奉养才能维持正常的情志思维活动。患者产后失血过多，精神抑郁不舒，以致血虚不荣，心血亦虚，故先出现睡眠较差，胸中痞塞，面色无华，口唇色淡；心血不足，累及心神，故继而心神失养，神不守舍，随后逐渐又现语言欠少，羞怯畏缩，喜欢独居，不愿见人，自责无能，表情呆滞，神气懦怯，发为卑惵。正如《证治准绳》曰：“卑惵之病，以心血不足耳。”故治宜补养心血，安神定志。方用《寿世保元》四物安神汤。因患者无阴虚烦热，故方中去黄连、麦冬、栀子；因辰砂重坠有毒，故亦去此；遂加柏子仁、炒远志、节菖蒲、合欢花组成新方，方中熟地、白芍、当归滋养阴血为君；茯神、炒枣仁、柏子仁、合欢花、节菖蒲、炒远志养心血，安心神，定心志为臣；佐以党参、白术益气健脾，以助气血生化之源，竹茹除烦安神，合方使心血得养，心神得安，心志得定，卑惵得愈。

（四）心肾阳虚 1.临床症状：神色惶惑，目光疑惧，自惭形秽，愧疚畏缩，孤僻独居，见人惊避，心悸怔忡，畏寒肢冷，朦胧嗜睡，气短自汗，神疲乏力，面色白。舌质淡，苔白滑，脉沉微或细迟。 2.病机分析：心肾阳气不足，神失其养，志不得达，神机不振而失持，故见神色惶惑，目光疑俱，心悸怔忡；心肾阳虚，神气怯懦，则自惭形秽，愧疚畏缩，孤僻独居，见人惊避；心阳不足，则气短自汗，神疲乏力，面色白；肾阳不足，则畏寒肢冷，朦胧嗜睡。舌质淡，苔白滑，脉沉微或细迟，均为心肾阳虚之象。 3.治疗原则：温补心肾，镇静安神。 4.选方用药：《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤处方：桂枝9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚，龙骨12g，牡蛎15g，蜀漆9g。 方中桂枝温通心肾之阳为君。臣以龙骨、牡蛎重镇潜敛，安神定惊。佐以蜀漆涤痰散结。使以炙甘草、生姜、大枣，与桂枝相合，辛甘化阳，以温运阳气；又益气和中，调和营卫。全方合用，可奏温补心肾、镇静安神之功。 本方偏于温通心阳，宜于心阳虚衰，心神不摄之证者。若肾阳虚惫明显者，可加附子、细辛以温通肾阳，又能增强温通心阳之功；若阳虚夹痰阻心窍者，可加远志、石菖蒲、竹茹、贝母以化痰开窍；若兼心胆气虚者，可加党参、五味子、龙齿、珍珠母以补气镇怯。

5.典型病例： 病例五：心阳虚损，神失所养，痰闭心窍致卑惵案。 姚某，女，18岁，职工，2009年5月6日初诊。 患者平素性情孤僻。10年前因他人从右侧拍打头肩部受惊吓而出现神情恍惚，孤僻独居，不愿见人，心悸不安，逐渐发展至见人惊避，问之不答，曾于运城市多个医院，太原、北京等大型医院就诊，查头颅CT、脑电图等均未发现明显异常，初用氟哌啶醇、安定等药有效，久则效果不佳。经友人介绍来我院治疗。刻诊：神情恍惚，目光疑虑，问之不答，在家人的催促下勉强作答，大部分为家人代其作答，平常孤僻独居，心悸不安，见人惊避，常常独自待在家中，拉之不出，畏寒喜暖，朦胧嗜睡，望其神疲乏力，面色白。舌淡，苔白滑而润，脉迟弱无力。西医诊断：抑郁症。中医诊断：卑惵。证属：心阳虚损，神失所养，痰闭心窍。治法：温复心阳，镇惊安神，祛痰开窍。方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减。处方：桂枝9g，炙甘草6g，鲜生姜9g，大枣12枚（擘），生龙骨15g（捣，先煎），生牡蛎15g（捣，先煎），人参6g，节菖蒲6g（后入），炒远志6g，浙贝母9g（捣），珍珠母24g（捣，先煎），紫贝齿9g（捣，先煎）。7剂，水煎服，日1剂。 5月14日二诊：询问病情勉强作答，孤僻、畏寒之象略减，精神好转，能出户走动，且与人稍事交谈。舌淡，苔白滑，脉迟弱无力。继以初诊方再服7剂，水煎服，日1剂。 5月21日三诊：询问病情已愿作答，畏寒消失，与人言谈已有笑容，但仍不能长时间交谈。再以上方稍事加减化裁，连续服用40日。药后诸症消失，告愈。

【按语】由于患者平素性情孤僻，志不能达，导致心气不足，心阳亏虚，神气浮越；加之他人拍打头肩部暴受惊恐，心阳亏损，阳虚不能养神，心神浮越不敛，气机逆乱，变生痰浊，形成了心阳虚损，神失所养，痰闭心窍的病理机制。从临床神情恍惚，目光疑虑，问之不答，孤僻独居，心悸不安，见人惊避，常常独自待在家中，拉之不出，畏寒喜暖，朦胧嗜睡，神疲乏力，面色白，舌淡，苔白滑而润，脉迟弱无力等表现证实了这一点。心阳虚损，神失所养，痰闭心窍，内阻神舍，神气怯懦，形成卑惵。由于本案的病因病机是心阳虚损，神失所养，痰闭心窍，因此治疗原则当为温复心阳，镇惊安神，祛痰开窍。在主证不变的情况下，根据兼证的心悸不安，畏寒喜暖，朦胧嗜睡，神疲乏力，面色白等心阳虚损，神失所养，痰闭心窍之象，断然使用《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，在临床用药时因缺蜀漆，蜀漆是常山之苗，味辛苦而性寒，功效与常山相近，有较强的截疟、催吐祛痰作用，在本方中用蜀漆主要是散火邪、祛痰开窍，故在临床没有蜀漆的情况下代以浙贝母、节菖蒲，用浙贝母清热祛痰，开郁散结，用节菖蒲开窍宁神。陈修园诠释此方时说：方中龙、牡二药不仅有镇惊安神之功，而且又有消痰化水的作用，这种解释使方义更臻完善。使全方的功用表现为温复心阳、镇惊安神、消痰化水。根据本案特点再加宁心安神、祛痰开窍的炒远志；安神镇惊的珍珠母、紫贝齿；由于素体较虚，故加入人参大补元气，安神益智。通过辨证论治，以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减50余剂，使13年的顽疾基本痊愈。柴瑞霭