《张仲景方证化裁全解》之小建中汤加减

03-09 生活常识 投稿:管理员
《张仲景方证化裁全解》之小建中汤加减

   根据汉传中医研究院安排,我和大家学习《张仲景方证化裁全解》的小建中汤加减和桂枝附子汤加减两个部分。通过前面的学习,使我们了解了经方的灵活多变,但这种变也是有个前提,就是依照汉传经方基础理论。即将到来的十月份的培训班,会详细阐述这部分内容,具体介绍可以到汉传中医师承论坛了解。今天我们学习小建中汤加减这一部分。 
     主要包括方剂有小建中汤、黄芪建中汤、千金内补当归建中汤、千金内补当归建中汤加饴糖、千金内补当归建中汤加地黄阿胶、千金内补当归建中汤去当归加川芎、千金内补当归建中汤去生姜加干姜。我们先看小建中汤。 
【小建中汤】
     桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升) 
     上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。桂枝汤加芍药就是桂枝加芍药汤,桂枝加芍药汤再加胶饴一升,就是小建中汤。从这里我们就看出一味药的变化。就成了另外的一个方子,主治也会发生明显的变化。从这里我们就看出一味药的变化。就成了另外的一个方子,主治也会发生明显的变化。下面我们来分析一下:
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药:桂枝(温 辛甘)3
         生姜(大温 辛 )3
平性药:甘草(平 甘滋)2
         大枣(平 甘滋)2
         胶饴(平 甘滋)16
阴性药:芍药(凉,酸苦)6
     通过这个解析法可以看出阴性药和阳性药药量基本相等,但是芍药6两这个量也是比较大的,芍药是小大黄,更由于加了大量甘滋养津液的药,甘滋是助阴的,因此小建中汤这个方子变成了治疗烦温多凉滞少的阳痞证,六纲属少阳病。

271.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(宋102条,《补遗》)

伤寒两三天后,没有彻解,病情出现了传变,出现了心悸心烦,用小建中汤解决。心烦是里热引起的。这个心悸是指心慌,心中悸动不安的感觉。病因多见两种:一是津血亏虚,二是水饮上逆。水饮上逆的心悸一般选用苓桂剂,如苓桂术甘汤之类。津血亏虚的心悸多选用炙甘草汤之类。小建中汤治疗的这种情况呢是表证轻微,津液亏虚的厉害,里热欲结成实的这么个阶段,同时夹杂些许水饮。炙甘草汤的心悸,是津血亏极,气血运行不能接续,都出现了脉结代。 

272、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。(宋100条,《补遗》)

得了伤寒以后,出现了腹中急痛,脉象浮取无力迟缓,沉取弦紧,先给与小建中汤。用小建中汤一定要有小建中汤的病机。病机就是津亏里热,欲结成实。这里给于小建中汤,患者一定还有其他符合小建中汤证的表现。服了小建中汤,没有好,再给予小柴胡汤。服了小建中汤,没有好,再给予小柴胡汤。仲景言:“观其脉证知犯何逆随证治之”。 根据临床表现,出现什么证候,就用什么方子。证候变了,方就变;证候不变,方亦不变。单一症状的变化,可以通过药症加减来治疗。 虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。《金匮增补》这一条,讲得很好,把小建中汤的应用一下子推广了。当然还是要紧紧抓住小建中汤的病机。虚劳里急,是个津亏血燥的热证。津液亏虚,血也就燥,不能润养机体。你看,肌肉不得津液,就要发痉。脏腑里面不得润养,也要紧张,就会出现里急疼痛。悸,心慌不安,因为没有津血养神的缘故。衄,鼻子也干燥,容易出血。腹中痛,因为津液亏虚,血燥,血液要痹阻干着而不通,因此疼痛。梦失精,也就是梦遗病,因为津血亏虚,血藏神,神不安,就梦多。遗精,这是营卫不和,阴阳失调。精也是津液的一种。津液亏虚有热再来灼动,就会不安而滑遗。四肢酸痛,是津液不足而不能达四肢。 手足烦热,咽干口燥,津亏有热。治疗用小建中汤。芍药重用止痛去血痹,也清热。桂枝不仅解表,也能补津液,畅达四肢。再加胶饴,补虚缓急,滋枯润燥。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药:芍药(凉,酸苦)6
臣药:无
佐药:甘草(平 甘滋)2
       大枣(平 甘滋)2
       胶饴(平 甘滋)16
使药:桂枝(温 辛甘)3
       生姜(大温 辛 )3
      这里我们选用芍药做君药,芍药是小大黄,能治疗阳明里实轻证,还利尿,去水饮。桂枝解表,降逆,专门治疗夹带表证的气逆心悸。生姜解表,降逆,化水饮。炙甘草、大枣、胶饴大补津液。我们看一下药症。 
君药:芍药,凉、酸苦 ,《本经》:邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
     芍药,小大黄,去阳明里实不重的,还利尿,去水饮。 有清热和收降的作用。芍药在这里我们一般用赤芍,赤芍的作用也确实与《本经》描述相符。有一点要注意,对于中焦虚寒的,不能使用。
臣药: 无
佐药:炙甘草,平、甘滋,《本经》:五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
       大枣, 平、甘滋,《本经》:心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。
       胶饴,平、甘滋,《本经》:心腹邪气,诸惊痫痉,安五脏,诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身,不饥不老。炙甘草、大枣养胃中津液。胶饴,就是蜂蜜,大补津液,滋荣润枯。 
使药:桂枝,温、辛甘滋,《本经》:上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。桂枝在这里不仅解表,降逆,也能补养津液,畅达四肢。 
       生姜,温、辛,《本经》:胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。生姜解表降逆,化水饮。
我们总结一下: 
小建中汤
    六纲:属少阳 
    五证:阳痞证(烦温多,凉滞少)
    常见症状:烦温证:心烦,心悸,腹中痛,虚劳里急,衄,梦失精,
                      四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,汗出。
              凉滞证:头身痛,鼻鸣干呕,微恶风寒,乏力,面体少色。
【黄芪建中汤】
   桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升) 黄芪(一两半)
   上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。
   虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。
    《金匮增补》小建中汤加黄芪就是黄芪建中汤。加黄芪说明表虚的更厉害了,并且怕风明显。《千金》对黄芪建中汤临床表现描述更为形象具体:疗男女因积冷气滞,或大病后不复,常苦四肢沉重,骨肉疼,吸吸少气,行动喘乏,胸满气急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色。或饮食无味,胁肋腹胀,头重不举,多卧少起,甚者积年。轻者百日渐致瘦弱。五脏气竭,则难可复常,六脉就不足,虚寒乏气,少腹拘急,羸瘠百病,名曰黄芪建中汤,又有人参二两。
黄芪:《本经》:温 甘滋,主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。解决表虚恶风湿邪在表,补虚排邪祛风。对于汗出而伴有严重恶风症状的,疗效很好,用量大些效果奇佳。一般用到90-120克。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药:桂枝(温 辛甘)3
         生姜(大温 辛 )3
         黄芪(温,甘滋)1.5
平性药:甘草(平 甘滋)2
         大枣(平 甘滋)2
         胶饴(平 甘滋)16
阴性药:芍药(凉,酸苦)6
因为加了黄芪,整个方子偏于温性,六纲属厥阴病。 
四象解析法
君药:桂枝(温 辛甘)3
臣药:生姜(大温 辛 )3 
       黄芪(温,甘滋)1.5
佐药:甘草(平 甘滋)2
       大枣(平 甘滋)2
       胶饴(平 甘滋)16
使药:芍药(凉,酸苦)6
总结如下:
六纲:属厥阴病     
五证:阴痞证(凉滞多,烦温少)
常见症状:凉滞证:恶风明显,四肢沉重,骨肉疼,吸吸少气,行动喘乏,胸满气急,腰背强痛,心中虚悸,面体少色。或饮食无味,头重不举,多卧少起,轻者百日渐致瘦弱。虚寒乏气,少腹拘急。
       烦温证:咽干唇燥,胁肋腹胀,腹中痛,手足烦热,咽干口燥,汗出
常见体征:脉沉细弱,舌淡,舌体瘦,苔略黄。
【千金内补当归建中汤】
     当归(四两) 桂枝(三两) 芍药(六两) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚)
     上六味,以水一斗,煮取三升,分温三服,一日令尽。若大虚,加饴糖六两,汤成纳之,于火上暖令饴消,若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两,阿胶二两,合八味,汤成纳阿胶,若无当归,以川芎代之,若无生姜,以干姜代之。
     治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰背,不能食饮。产后一月,日得服四五剂为善,令人强壮宜。《金匮增补》
     妇女产后津血亏虚体弱不足,若是腹中刺痛不止,呼吸短气,用手一揉,疼痛牵引腰背,这是腹内有淤血停聚,气逆于上,饮食也会受到影响。治疗就用《千金》内补当归建中汤。 产后一月,每天服用,连服用四五剂药为好,会使人健康强壮。这个地方我们要注意,产后这个方子也不能随便服用,要符合《千金》内补当归建中汤的病机,太阴里虚寒胃气弱的不能用。
我们用刘志杰方证解析法分析一下这个方子。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药:当归(温 辛甘滋)4       
         桂枝(温 辛甘)3
         生姜(大温 辛 )3
平性药:甘草(平 甘滋)2
         大枣(平 甘滋)2
阴性药:芍药(凉,酸苦)6
     从以上解析法可以看出,温热药多寒凉药少,六纲是属厥阴病,五证为阴痞证。
四象解析法
君药:当归(温 辛甘滋)4 
臣药:桂枝(温 辛甘)3
       生姜(大温 辛 )3 
佐药:甘草(平 甘滋)2
       大枣(平 甘滋)2
使药:芍药(凉,酸苦)6
再看一下药症:
君药:当归,温、辛甘滋,《本经》:主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。当归温通血脉而养血。
佐药:炙甘草,平、甘滋,《本经》:五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
       大枣,平、甘滋,《本经》:心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。养胃气,补津液。
使药:芍药,凉、酸苦,《本经》邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。除血痹积聚,止腹痛。
汇总一下:
六纲:属厥阴病
五证:阴痞证
常见症状:凉滞证:头身痛,鼻鸣干呕,微恶风寒,乏力,面体少色。
           烦温证:腹中刺痛,大便偏干,手足烦热。
     本方可以看做是桂枝汤加芍药,再加当归。桂枝汤调和营卫气血,补养中焦津液胃气,当归温通血脉,芍药除血痹止腹痛。芍药是小大黄,这里大便一般是偏干的。我们再看看《千金内补当归建中汤》用法后面的加减。若大虚,加饴糖六两,汤成纳之,于火上暖令饴消,若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两,阿胶二两,合八味,汤成纳阿胶,若无当归,以川芎代之,若无生姜,以干姜代之。这个地方讲得很好,我们要重视它。这个地方也充分说明了仲景先师用方用药的灵活性。根据病情需要随时调整方药。当然这种加减是有原则的,是有依据的。这个依据就是汉传经方六纲五证理论,没有掌握这个理论之前还是要先守规矩,逐步提升。若大虚,加饴糖六两,汤成纳之,于火上暖令饴消。若大虚,就是说,津液亏虚的厉害,可以加饴糖,这里加蜂蜜更好一些。
饴糖,平、甘滋,《别录》:主补虚乏,止渴,去血。
蜂蜜,平、甘滋,《本经》:心腹邪气,诸惊痫痉,安五脏,诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身,不饥不老。从药症比较可以看出,蜂蜜作用更好更全面。
     若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两,阿胶二两,合八味,汤成纳阿胶。若去血过多,崩漏下血不止,加地黄、阿胶止血养血清热。
生地,寒、甘滋苦,《神农》:主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。久服轻身不老。
   《别录》:妇人崩中血不止,产后血上薄心闷绝,伤身胎动下血,胎不落,堕坠踠折,瘀血留血,衄鼻吐血。师云:生地清热养血,补津液。专门针对阳明热燥伤津血的好药。可以养血凉血,化瘀通经脉。
阿胶,平、甘滋咸,《神农》:主心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服轻身益气。补养营血。
若无当归,以川芎代之。若没有当归,可以用川芎代替。我们看看二药的药症。
当归,温、辛甘滋,《神农》:主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
川芎, 温、辛甘滋,《神农》:主中风入脑,头痛,寒痹筋挛缓急,金创,妇人血闭无子。
     从其中可以看出当归和川芎都具有温养血脉,化瘀血的作用。因此当归没有时可暂用川芎代之。川芎更是具有治疗寒凝血瘀引起的头痛,筋脉拘挛,关节疼痛等。
若无生姜,以干姜代之。
生姜,温、辛,《本经》:胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
    《本经》没有明确区分生姜和干姜的作用。二者主要的的作用如本经描述,区别生姜性温,偏于解表,干姜性热,偏于温里。若没有生姜时,可暂用干姜代之。
     本节课主要讲了小建中汤、黄芪建中汤、千金内补当归建中汤、以及千金内补当归建中汤方后的加减,这些方子都是比较常用的方子。大家课后再去复习一下。

下面看一个案例: 
1 搜集全部症状和舌脉体征 
     初诊: 2016年4月21日,于某,女,66岁。主诉:全身没劲半月。近半月来感全身没劲,多处就诊无效。刻诊:全身没劲,活动后明显。伴颈项板硬强直,咳嗽,身无寒热,精神可,吃饭可,吃东西无明显怕凉。大便略稀一日一到两次。左侧臀部有暗黑色皮损,伴瘙痒。舌淡苔白腻,舌下络脉淡暗。左脉沉细弦,右脉沉细弱,略弦。
2 辨六纲,求病位和病理 
     病位在表里都有。六纲:少阴太阴合病,
3定五证,求寒热轻重
     五证:凉滞证。
4 明病本,求病理产物 
     津亏、水饮、血瘀
5 知类方,确定选方范畴 
     青龙类方
6 抓主症,求君药 
     患者主要表现为全身没劲,没有热象表现,也没有明显寒象表现,从舌脉看偏寒一些。结合脉象考虑气血亏虚。这里选了黄芪做君药。

黄芪(甘微温)——主痈疽久败疮,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。
7 立兼症,求臣药 
     颈部板硬强直,虚寒营血不足,筋脉失养可以选用桂枝、当归、细辛、生姜之类温养筋脉,利于气血恢复。
8 固中气,求佐药 
   选用大枣、炙甘草、饴糖之类养胃气,补营血。
9 夹杂症,求使药
   无夹杂热症,不选使药
10 遴选对治方,求方证基本相应
   这里该选用黄芪伤多方去芍药。(去芍药后就属于青龙类方)
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
   左侧臀部有暗黑色皮损,伴瘙痒,加硬蒺藜对治。
   硬蒺藜,苦、温,《神农》:主恶血,破症结积聚,喉痹,乳难。久服长肌肉,明目轻身。
    《别录》:主治身体风痒,头痛,咳逆,伤肺,肺痿,止烦,下气,小儿头疮,痈肿,阴?,可作摩粉。
硬蒺藜,《本经》称为蒺藜子,性温,能活血化瘀,也可以对治寒性的皮肤瘙痒。
12、确定处方,完成辨治
   我实际选用的是当归四逆汤去芍药加黄芪、饴糖、硬蒺藜
   处方:当归30、桂枝50、大枣100、细辛30

              川木通20、炙甘草20、黄芪90、饴糖100

              硬蒺藜40     

              3剂,水煎服。
     二诊:2016年4月28日
     患者全身较前有力,颈板强直减轻,左脉较前有力,偏弦,右弦。大便不成形。左侧臀部皮损减轻,已不瘙痒。舌淡红苔白厚腻。舌下络脉淡暗。
处方同前3付。
     三诊:身上有力,颈部无不适,大便成形。病愈不处方。
     今天的课就到这里,谢谢大家!
     后注:这个患者大便稀所以去芍药,方变成了青龙类,如果大便时干时稀就不需要去芍药,属阳旦类,这里有使药:川木通。

标签: # 建中 # 芍药
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