《张仲景方证化裁全解》之小建中汤加减

   根据汉传中医研究院安排，我和大家学习《张仲景方证化裁全解》的小建中汤加减和桂枝附子汤加减两个部分。通过前面的学习，使我们了解了经方的灵活多变，但这种变也是有个前提，就是依照汉传经方基础理论。即将到来的十月份的培训班，会详细阐述这部分内容，具体介绍可以到汉传中医师承论坛了解。今天我们学习小建中汤加减这一部分。 
     主要包括方剂有小建中汤、黄芪建中汤、千金内补当归建中汤、千金内补当归建中汤加饴糖、千金内补当归建中汤加地黄阿胶、千金内补当归建中汤去当归加川芎、千金内补当归建中汤去生姜加干姜。我们先看小建中汤。 
【小建中汤】
     桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升） 
     上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。桂枝汤加芍药就是桂枝加芍药汤，桂枝加芍药汤再加胶饴一升，就是小建中汤。从这里我们就看出一味药的变化。就成了另外的一个方子，主治也会发生明显的变化。从这里我们就看出一味药的变化。就成了另外的一个方子，主治也会发生明显的变化。下面我们来分析一下：
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：桂枝（温 辛甘）3
         生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
         大枣（平 甘滋）2
         胶饴（平 甘滋）16
阴性药：芍药（凉，酸苦）6
     通过这个解析法可以看出阴性药和阳性药药量基本相等，但是芍药6两这个量也是比较大的，芍药是小大黄，更由于加了大量甘滋养津液的药，甘滋是助阴的，因此小建中汤这个方子变成了治疗烦温多凉滞少的阳痞证，六纲属少阳病。

271.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（宋102条，《补遗》）

伤寒两三天后，没有彻解，病情出现了传变，出现了心悸心烦，用小建中汤解决。心烦是里热引起的。这个心悸是指心慌，心中悸动不安的感觉。病因多见两种：一是津血亏虚，二是水饮上逆。水饮上逆的心悸一般选用苓桂剂，如苓桂术甘汤之类。津血亏虚的心悸多选用炙甘草汤之类。小建中汤治疗的这种情况呢是表证轻微，津液亏虚的厉害，里热欲结成实的这么个阶段，同时夹杂些许水饮。炙甘草汤的心悸，是津血亏极，气血运行不能接续，都出现了脉结代。 

272、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（宋100条，《补遗》）

得了伤寒以后，出现了腹中急痛，脉象浮取无力迟缓，沉取弦紧，先给与小建中汤。用小建中汤一定要有小建中汤的病机。病机就是津亏里热，欲结成实。这里给于小建中汤，患者一定还有其他符合小建中汤证的表现。服了小建中汤，没有好，再给予小柴胡汤。服了小建中汤，没有好，再给予小柴胡汤。仲景言：“观其脉证知犯何逆随证治之”。 根据临床表现，出现什么证候，就用什么方子。证候变了，方就变；证候不变，方亦不变。单一症状的变化，可以通过药症加减来治疗。 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮增补》这一条，讲得很好，把小建中汤的应用一下子推广了。当然还是要紧紧抓住小建中汤的病机。虚劳里急，是个津亏血燥的热证。津液亏虚，血也就燥，不能润养机体。你看，肌肉不得津液，就要发痉。脏腑里面不得润养，也要紧张，就会出现里急疼痛。悸，心慌不安，因为没有津血养神的缘故。衄，鼻子也干燥，容易出血。腹中痛，因为津液亏虚，血燥，血液要痹阻干着而不通，因此疼痛。梦失精，也就是梦遗病，因为津血亏虚，血藏神，神不安，就梦多。遗精，这是营卫不和，阴阳失调。精也是津液的一种。津液亏虚有热再来灼动，就会不安而滑遗。四肢酸痛，是津液不足而不能达四肢。 手足烦热，咽干口燥，津亏有热。治疗用小建中汤。芍药重用止痛去血痹，也清热。桂枝不仅解表，也能补津液，畅达四肢。再加胶饴，补虚缓急，滋枯润燥。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：芍药（凉，酸苦）6
臣药：无
佐药：甘草（平 甘滋）2
       大枣（平 甘滋）2
       胶饴（平 甘滋）16
使药：桂枝（温 辛甘）3
       生姜（大温 辛 ）3
      这里我们选用芍药做君药，芍药是小大黄，能治疗阳明里实轻证，还利尿，去水饮。桂枝解表，降逆，专门治疗夹带表证的气逆心悸。生姜解表，降逆，化水饮。炙甘草、大枣、胶饴大补津液。我们看一下药症。 
君药：芍药，凉、酸苦 ，《本经》：邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
     芍药，小大黄，去阳明里实不重的，还利尿，去水饮。 有清热和收降的作用。芍药在这里我们一般用赤芍，赤芍的作用也确实与《本经》描述相符。有一点要注意，对于中焦虚寒的，不能使用。
臣药： 无
佐药：炙甘草，平、甘滋，《本经》：五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
       大枣， 平、甘滋，《本经》：心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
       胶饴，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，诸惊痫痉，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身，不饥不老。炙甘草、大枣养胃中津液。胶饴，就是蜂蜜，大补津液，滋荣润枯。 
使药：桂枝，温、辛甘滋，《本经》：上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。桂枝在这里不仅解表，降逆，也能补养津液，畅达四肢。 
       生姜，温、辛，《本经》：胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。生姜解表降逆，化水饮。
我们总结一下： 
小建中汤
    六纲：属少阳 
    五证：阳痞证（烦温多，凉滞少）
    常见症状：烦温证：心烦，心悸，腹中痛，虚劳里急，衄，梦失精，
                      四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，汗出。
              凉滞证：头身痛，鼻鸣干呕，微恶风寒，乏力，面体少色。
【黄芪建中汤】
   桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升） 黄芪（一两半）
   上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。
   虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
    《金匮增补》小建中汤加黄芪就是黄芪建中汤。加黄芪说明表虚的更厉害了，并且怕风明显。《千金》对黄芪建中汤临床表现描述更为形象具体：疗男女因积冷气滞，或大病后不复，常苦四肢沉重，骨肉疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色。或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年。轻者百日渐致瘦弱。五脏气竭，则难可复常，六脉就不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。
黄芪：《本经》：温 甘滋，主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。解决表虚恶风湿邪在表，补虚排邪祛风。对于汗出而伴有严重恶风症状的，疗效很好，用量大些效果奇佳。一般用到90-120克。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：桂枝（温 辛甘）3
         生姜（大温 辛 ）3
         黄芪（温，甘滋）1.5
平性药：甘草（平 甘滋）2
         大枣（平 甘滋）2
         胶饴（平 甘滋）16
阴性药：芍药（凉，酸苦）6
因为加了黄芪，整个方子偏于温性，六纲属厥阴病。 
四象解析法
君药：桂枝（温 辛甘）3
臣药：生姜（大温 辛 ）3 
       黄芪（温，甘滋）1.5
佐药：甘草（平 甘滋）2
       大枣（平 甘滋）2
       胶饴（平 甘滋）16
使药：芍药（凉，酸苦）6
总结如下：
六纲：属厥阴病     
五证：阴痞证（凉滞多，烦温少）
常见症状：凉滞证：恶风明显，四肢沉重，骨肉疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，面体少色。或饮食无味，头重不举，多卧少起，轻者百日渐致瘦弱。虚寒乏气，少腹拘急。
       烦温证：咽干唇燥，胁肋腹胀，腹中痛，手足烦热，咽干口燥，汗出
常见体征：脉沉细弱，舌淡，舌体瘦，苔略黄。
【千金内补当归建中汤】
     当归（四两） 桂枝（三两） 芍药（六两） 生姜（三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚）
     上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶，若无当归，以川芎代之，若无生姜，以干姜代之。
     治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。《金匮增补》
     妇女产后津血亏虚体弱不足，若是腹中刺痛不止，呼吸短气，用手一揉，疼痛牵引腰背，这是腹内有淤血停聚，气逆于上，饮食也会受到影响。治疗就用《千金》内补当归建中汤。 产后一月，每天服用，连服用四五剂药为好，会使人健康强壮。这个地方我们要注意，产后这个方子也不能随便服用，要符合《千金》内补当归建中汤的病机，太阴里虚寒胃气弱的不能用。
我们用刘志杰方证解析法分析一下这个方子。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：当归（温 辛甘滋）4       
         桂枝（温 辛甘）3
         生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
         大枣（平 甘滋）2
阴性药：芍药（凉，酸苦）6
     从以上解析法可以看出，温热药多寒凉药少，六纲是属厥阴病，五证为阴痞证。
四象解析法
君药：当归（温 辛甘滋）4 
臣药：桂枝（温 辛甘）3
       生姜（大温 辛 ）3 
佐药：甘草（平 甘滋）2
       大枣（平 甘滋）2
使药：芍药（凉，酸苦）6
再看一下药症：
君药：当归，温、辛甘滋，《本经》：主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。当归温通血脉而养血。
佐药：炙甘草，平、甘滋，《本经》：五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
       大枣，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。养胃气，补津液。
使药：芍药，凉、酸苦，《本经》邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。除血痹积聚，止腹痛。
汇总一下：
六纲：属厥阴病
五证：阴痞证
常见症状：凉滞证：头身痛，鼻鸣干呕，微恶风寒，乏力，面体少色。
           烦温证：腹中刺痛，大便偏干，手足烦热。
     本方可以看做是桂枝汤加芍药，再加当归。桂枝汤调和营卫气血，补养中焦津液胃气，当归温通血脉，芍药除血痹止腹痛。芍药是小大黄，这里大便一般是偏干的。我们再看看《千金内补当归建中汤》用法后面的加减。若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶，若无当归，以川芎代之，若无生姜，以干姜代之。这个地方讲得很好，我们要重视它。这个地方也充分说明了仲景先师用方用药的灵活性。根据病情需要随时调整方药。当然这种加减是有原则的，是有依据的。这个依据就是汉传经方六纲五证理论，没有掌握这个理论之前还是要先守规矩，逐步提升。若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消。若大虚，就是说，津液亏虚的厉害，可以加饴糖，这里加蜂蜜更好一些。
饴糖，平、甘滋，《别录》：主补虚乏，止渴，去血。
蜂蜜，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，诸惊痫痉，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身，不饥不老。从药症比较可以看出，蜂蜜作用更好更全面。
     若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶。若去血过多，崩漏下血不止，加地黄、阿胶止血养血清热。
生地，寒、甘滋苦，《神农》：主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服轻身不老。
   《别录》：妇人崩中血不止，产后血上薄心闷绝，伤身胎动下血，胎不落，堕坠踠折，瘀血留血，衄鼻吐血。师云：生地清热养血，补津液。专门针对阳明热燥伤津血的好药。可以养血凉血，化瘀通经脉。
阿胶，平、甘滋咸，《神农》：主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服轻身益气。补养营血。
若无当归，以川芎代之。若没有当归，可以用川芎代替。我们看看二药的药症。
当归，温、辛甘滋，《神农》：主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
川芎， 温、辛甘滋，《神农》：主中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
     从其中可以看出当归和川芎都具有温养血脉，化瘀血的作用。因此当归没有时可暂用川芎代之。川芎更是具有治疗寒凝血瘀引起的头痛，筋脉拘挛，关节疼痛等。
若无生姜，以干姜代之。
生姜，温、辛，《本经》：胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
    《本经》没有明确区分生姜和干姜的作用。二者主要的的作用如本经描述，区别生姜性温，偏于解表，干姜性热，偏于温里。若没有生姜时，可暂用干姜代之。
     本节课主要讲了小建中汤、黄芪建中汤、千金内补当归建中汤、以及千金内补当归建中汤方后的加减，这些方子都是比较常用的方子。大家课后再去复习一下。

下面看一个案例： 
1 搜集全部症状和舌脉体征 
     初诊： 2016年4月21日，于某，女，66岁。主诉：全身没劲半月。近半月来感全身没劲，多处就诊无效。刻诊：全身没劲，活动后明显。伴颈项板硬强直，咳嗽，身无寒热，精神可，吃饭可，吃东西无明显怕凉。大便略稀一日一到两次。左侧臀部有暗黑色皮损，伴瘙痒。舌淡苔白腻，舌下络脉淡暗。左脉沉细弦，右脉沉细弱，略弦。
2 辨六纲，求病位和病理 
     病位在表里都有。六纲：少阴太阴合病，
3定五证，求寒热轻重
     五证：凉滞证。
4 明病本，求病理产物 
     津亏、水饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴 
     青龙类方
6 抓主症，求君药 
     患者主要表现为全身没劲，没有热象表现，也没有明显寒象表现，从舌脉看偏寒一些。结合脉象考虑气血亏虚。这里选了黄芪做君药。

黄芪（甘微温）——主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
7 立兼症，求臣药 
     颈部板硬强直，虚寒营血不足，筋脉失养可以选用桂枝、当归、细辛、生姜之类温养筋脉，利于气血恢复。
8 固中气，求佐药 
   选用大枣、炙甘草、饴糖之类养胃气，补营血。
9 夹杂症，求使药
   无夹杂热症，不选使药
10 遴选对治方，求方证基本相应
   这里该选用黄芪伤多方去芍药。（去芍药后就属于青龙类方）
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
   左侧臀部有暗黑色皮损，伴瘙痒，加硬蒺藜对治。
   硬蒺藜，苦、温，《神农》：主恶血，破症结积聚，喉痹，乳难。久服长肌肉，明目轻身。
    《别录》：主治身体风痒，头痛，咳逆，伤肺，肺痿，止烦，下气，小儿头疮，痈肿，阴?，可作摩粉。
硬蒺藜，《本经》称为蒺藜子，性温，能活血化瘀，也可以对治寒性的皮肤瘙痒。
12、确定处方，完成辨治
   我实际选用的是当归四逆汤去芍药加黄芪、饴糖、硬蒺藜
   处方：当归30、桂枝50、大枣100、细辛30

              川木通20、炙甘草20、黄芪90、饴糖100

              硬蒺藜40     

              3剂，水煎服。
     二诊：2016年4月28日
     患者全身较前有力，颈板强直减轻，左脉较前有力，偏弦，右弦。大便不成形。左侧臀部皮损减轻，已不瘙痒。舌淡红苔白厚腻。舌下络脉淡暗。
处方同前3付。
     三诊：身上有力，颈部无不适，大便成形。病愈不处方。
     今天的课就到这里，谢谢大家！
     后注：这个患者大便稀所以去芍药，方变成了青龙类，如果大便时干时稀就不需要去芍药，属阳旦类，这里有使药：川木通。