周鹰对慢性肾小球肾炎蛋白尿的证治思想

蛋白尿是慢性肾小球肾炎的重要临床表现之一。无论是从中医的角度，还是从现代医学的角度，蛋白尿都具有十分重要的意义。血浆游离蛋白从饮食水谷而来，经胃的腐熟、脾的运化及心变赤为血，并通过肺主气的功能输布全身。长期从尿中流失蛋白质，全身气血因而受损，脾肾气虚、肝肾阴虚为其主要结局。脾肾气愈虚，气化功能越弱，水湿之气益加滞留；肝肾阴愈亏，虚火益旺，虚热与湿浊胶结，难分难解，精微益加外泄。现代医学认为，在肾小球疾病的慢性进展过程中，有非免疫机制和免疫介导炎症共同参与，有时非免疫介导机制是病变持续、恶化的重要因素。如大量蛋白尿就可以成为独立的致病因素参与肾脏的病变过程。

虽然，慢性肾小球肾炎的治疗并不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标，但是，中医治疗作为“亡羊补牢”之策，通过对患者全身状态的调理，以达到对肾小球电荷屏障及物理屏障的修复，从而稳定、减少甚至消除蛋白外漏，这无疑对稳定病情甚至治愈本病是有利的。周鹰治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的证治经验如下：

一、温肾助气化，温燥勿伤阴。

从中医认识的角度分析，此类患者出现蛋白尿，主要为肾阳不足，阳不化气，精微下流所导致。阳化气，阴成形。气者，阳也；血者，阴也。肾阳不足，多兼见肾气不足，临床常见病人神疲乏力，水肿较重，大便溏泄，小便涩少，腰痛重，舌胖大，苔水滑，脉沉无力。运用温肾助阳药，蒸腾肾气，恢复三焦气化功能，就能改善临床症状及理化指标。

常用的温肾药物队有：①炮附子、上肉桂、淡干姜；

②巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾；

③骨碎补、川续断、金毛狗；

④菟丝子、生杜仲、枸杞子。

第①队药物，以大热温燥消除阴霾见长，其性均升散，短期运用就能起到明显的温燥助气化之功。但其秉刚燥之体，久用能伤阴耗血，且现代研究也发现，附子、肉桂可扩展肾小球动脉，但长期运用能加速肾功能减退。故临床上多采取早期、短期运用的办法。

第②队药物，温肾气、助肾阳，还可兼益肾精为其特点。温而不燥，性质平和，可以长期服用，对于疾病的慢性过程是很适宜的。故临床上短期运用附子、干姜、肉桂峻补肾阳后，即继而选择第②队药物缓图其功。其中，巴戟天、肉苁蓉温肾气、益肾精的作用较为明显，且肉苁蓉还可柔润通大便。

第③队药物，补肾阳，活血脉，散寒湿而性质柔和为其特点。其中，川续断、金毛狗补肾活血的作用显著，对于肾气不足而兼有瘀血征象，腰痛、排尿困难，舌暗有瘀点，脉不流利者，用之为宜；骨碎补温肾气，破脓肿，且能收敛浮阳，引虚火下行为其独功。对于肾阳不足的患者，而见牙龈脓肿、咽喉肿痛久不愈者，用之尤妙。

第④队药物，以平补肾气，阴阳并调为其特点。其性质更为柔润，温肾气并能补益肾阴。经过适当配伍，肾阳不足、肾阴亏虚者均可运用。生杜仲偏温而性升，枸杞子较平而性腻。生杜仲除温肾气，助气化之外，还具有生发之气。

总之，当明辨药物之性能，方可用药得当。肾阳不足型慢性肾炎患者蛋白尿久不愈，其症结除肾阳亏虚外，尚有精血亏损之机，故刚燥之药不宜长期服用，而宜温肾阳、益精血并举，温肾勿伤阴血，适当选择上述药队中的药物。

二、酸收敛精微，收敛勿留邪。

此类患者出现蛋白尿，主要因“肾主封藏”失司所致，其肾阳不足的征象并不明显。其在精血不足方面的表现为重，患者多见神疲乏力，面色不荣，唇舌皆淡，脉多弦缓无力。肾不固藏，精微外漏，病久精血益虚，则肾精不足，水不涵木，木气偏亢。若久不改善，木旺乘脾，脾弱湿盛，湿碍肾气，病乃加重。所以，病初肾不封藏，病久所致一系列病理变化，更会加重肾主封藏的病态。

当此之时，收涩精微，则肾精可固，水将涵木，木气可平，病将向愈。临床常用的收摄精微药物有：山萸肉、生牡蛎、生龙骨、生白芍。

此为参考民国张锡纯先生运用山萸肉、生龙牡的经验，并结合临床所见慢性肾炎病人的特点而运用于该病的治疗中。其较别的收摄精微药之突出不同点为收敛正气而不收敛邪气，且山萸肉还具有通利九窍、流畅血脉的作用，这些特点在独特用药一栏中叙述。因为本病患者多是虚实夹杂，正虚与邪实并见，这类药物较之一派性涩收敛者（如金樱子、桑螵蛸等）更为适宜。若病人同时兼见大便稀溏，腹泻无度，属脾肾虚弱、气不固摄者，可以酌加生山药、生芡实，收摄大肠之气。

三、清热化湿气，寒凉勿折阳。

这类患者出现精微不固，其主要病机在于湿热胶固，湿困血瘀。《素问·至真要大论》云：“诸病水液浑浊，皆属于热”。王冰则进一步说明：“溲变者，水火相交，火淫于下也，而水脏水府皆为病也。”慢性肾小球肾炎患者的小便，无论是肉眼浑浊，还是镜下浑浊，其形成机理皆可责之为湿热下注。湿热伤及肾络，热邪蒸腾精微，气机不利，瘀血阻滞，气血不循常道，故有此见证，临床上还常伴腰膝酸软、神疲心烦、胸脘痞闷、渴而喜饮、大便粘腻不爽、小便浑浊、小便泡沫多等。

治疗思路上，一者，需根据湿困致瘀的程度，酌加行瘀药，如全当归、广郁金、川牛膝、泽兰叶、益母草等，且泽兰叶、益母草既活血又利湿，更适宜湿困血瘀的病机。气血流畅，三焦通调，水道乃利，湿自可有出路。二者，需根据湿困化热的程度，选择运用清热除湿药，如淡竹茹、淡竹叶、炒栀子、蒲公英、川黄柏、大黄、白花蛇舌草等。

所须避免者，仅仅扬汤止沸，一派利湿叠加，或苦寒直逼。清热除湿药总以不冰伏阳气为要，这些特点亦在临床独特用药一栏中有叙述。中成药“黄葵胶囊”，源于《本草纲目》所载黄蜀葵花有利尿通淋，凉血消肿之功。其性虽寒凉利湿，但不冰伏阳气，故对减少湿热壅盛型肾病患者尿中蛋白有明显疗效。

治其本，即是塞源涩流之法。或助脾健运，或温阳化气，或宣肺展布气机，不一而足。从邪气而论，本病之湿浊不同于外伤六淫之湿邪，治外感者以清扬之法，湿去则病愈；治内伤者，非清描淡写手笔能痊病也，必源于五脏六腑、十二正经、七经八脉之运化失调。正气为本，邪气为标，不可忘失标本。

四、饮食宜清淡，尤忌高蛋白。

不同证候类型的慢性肾小球肾炎患者，均有不同程度的湿邪内困病机。因此，在予以药物治疗的同时，需以饮食配合。应告知病人，尽可能地忌食牛羊肉、海鲜、动物内脏以及烧烤炙膊。这类食物，生湿助热，性能升散，对于本病无异于火上浇油。赵绍琴教授在60年代初，已经发现进食大量蛋白质（包括动物性和植物性蛋白）会加重慢性肾病患者蛋白尿的量，而低蛋白饮食则有益于控制蛋白尿。从现代医学的角度看，当慢性肾炎时，进食大量高蛋白食物，血中游离蛋白质增加，通过肾小球基底膜的蛋白增加，会加重对肾脏的损伤。故饮食配合治疗，应以清淡易消化者为主，尤忌高蛋白。但是，若患者血浆白蛋白低于常值而病势很重时，又另当别论。

上面对蛋白尿的证治虽大体上分为四类，但临床病例往往是错综复杂，或阳虚而湿热壅盛，或湿盛与精亏并见，或阳虚湿困精亏同在，总要医者分清症结之主次，分别其主要矛盾，方可取得纲举目张、药专力宏的效果。