桂枝汤的禁忌症
讲解：余秋平
整理：顾然* 焦招柱
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。[15] 太阳病初起，病邪在太阳经，但用过下法，比如感冒用清火通便的药，咽喉疼痛用清开灵、牛黄上清丸等清下药压制症状。但用了以后，伤到中气，表邪乘虚内陷。可以陷到胸腔，则可出现小结胸证、大结胸证；内陷到胃肠，则可出现半夏泻心汤证，甚至桂枝人参汤证。因为体质不同，伤的程度不同，下的层次部位不同，所以可以出现不同转归。 虽然用了下法，表邪内陷，但出现气上冲、气上逆，或者脉促胸满的病人，说明脾胃之气伤得不太重，还没有完全下陷内结，还有鼓邪外出之机，这时候仍然是用桂枝汤。不管是用了牛黄上清丸还是黄连上清丸、清开灵，出现表仍未解，里气伤得不重，仍然有“气上冲”就可以用。 但如果完全没有“上冲”的感觉，没有气喘、气逆，或者气往上冲，表示邪已经完全陷入里，即使有表未解，也不能用桂枝汤，要根据是结胸还是痞证、腹泻等具体情况去治疗。比如表邪不解，发热，同时脾胃虚寒，有下利，光用桂枝汤解决不了，就要用桂枝人参汤温中解表才行。 “气上冲”是用桂枝汤的辨证要点。比如“喘家作”，老慢支、咳喘的病人，体质比较差，受了风寒，有汗出恶风，同时咳喘的病人，可以加厚朴、杏子，一样管用；如果痰多，又黄又黏，兼有少阳的情况，要加柴胡、黄芩；或见口渴兼心烦、右脉滑大的情况，加石膏就可以了，临床应用上没有那么复杂。 总之，第一要辨有没有“上冲”。第二要辨里气虚的程度，看正气有没有托邪外出的能力，第三辨表邪是不是完全内陷、内结了，来决定是不是用桂枝汤。
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。[16] “太阳病三日”，感冒，邪在太阳经，已经过了三天，但是经过用汗、吐、下，或者用艾灸、温针的办法治疗，病还没好，“此为坏病，桂枝不中与之也”，桂枝汤已经治不了了。那怎么办呢？仲景告诉我们，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。这说明一个大原则，对这种治混乱的、复杂的疑难杂病，我们只能根据当时所见的脉和症状重新仔细分析了，病在哪个部位，在哪个层次，病机是什么，就随这个病机去治疗。比方说见脉浮，这说明还有外透之机，就当从表治。一见脉沉在里，这个病就只能从里治。怎么观其脉症，知犯何逆，仲景都举了很多条文，很多篇幅都在讲，结胸证、痞证，都是治坏了的病。 我们来看了一个病人，他有糖尿病、前列腺炎、早泄、阳萎、失眠、胃胀、反酸、烧心、荨麻疹等多种疾病，其中，最痛苦的就是荨麻疹。他有脉浮，两手都浮，荨麻疹，身上痒，这是邪在表，还可以从表治；另外还有前列腺炎，小腹胀，小便不利、滴滴哒哒、泡沫很多，口渴，多饮，膀胱也气化不利，五苓散证嘛；另外两手脉浮弦，左关脉浮弦比较有力，细和弦，心烦易怒，口干苦，肝气郁。肝郁犯胃出现胃胀反酸，气往上顶。左关脉细，肝血不足，是四逆散加左金丸。辨证的前提是要把相关的要素搞清楚，这个病并没有进入少阳，出现烦躁等症状，是因为他的心情造成的，是厥阴肝经的病，不是少阳胆经的病，所以这时可用四逆散加左金丸解决他的肝郁，这就是“观其脉证，知犯何逆”的辨证过程。 “桂枝本为解肌”，桂枝汤本是解肌的药，不是解表的药，仲景用词很精、很到位，条文里反复讲桂枝汤“解肌”。为什么不叫解表？高烧、无汗出，是表闭，所以麻黄汤叫解表。而桂枝汤证毛孔张开，有汗出，表没有闭，是解肌肉层次里的营卫不和，所以叫“解肌”。桂枝配芍药，治疗肌肉层次，调和营卫，生姜配大枣是温胃，温腠理，蒸腾发汗，甘草扶助中气，所以桂枝汤外能解表调和营卫，内能调肝脾。从表来说，它温胃散寒，温复中焦之气，扶正解表，温腠理，解肌祛风；从里来说，可以从调和肝胆脾胃的角度去理解。 “若脉浮紧者，发热汗不出”，脉浮紧，脉浮在表，紧是寒，表闭了所以汗不出。虽然见发烧、脉浮，但是汗不出、脉紧，说明它是伤寒之邪把表闭了，这就是要开表、开毛窍，所以用麻黄汤，不能用桂枝汤。桂枝汤治的是皮毛之里的肌腠、营卫的层次，“不可与之”，用了之后只会加重里热。风寒闭表之后，非常容易化热，加桂枝、生姜，特别容易化热进入阳明，所以不可与之。
“常须识此，勿令误也”，这里的“识”，读作“知”。这个基本原则必须记清楚，千万不要错用、误用，解肌不解表，风寒表闭了的病人是不能用。那么什么时候可以使用桂枝汤呢？“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”虽然是太阳伤寒，但是经过发汗，表皮毛已开而病没好的病人，是可以用的。所以，如果太阳病有汗出、恶风，虽然是起病太阳伤寒，一样可以用桂枝汤，但是不汗出，脉浮紧是不能用的，这是原则。
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。[17] “酒客”就是长期饮酒的病人。因为酒是辛温发散的药，所以“酒客”有个特点，喝酒的时候，容易出汗，脸红脖子粗，心跳加快，但酒气散了之后，湿气独留，湿邪内存。 历代医家解酒，有两个方法。一个是发汗，趁酒劲上来，通过开表发汗的方法，把酒气发出去；另外就是利小便，为了祛湿。重点是利用发汗的方法，上焦得开，津液得下，上焦、毛窍开了之后，津液也容易下走，水湿就下流，所以酒劲就容易解。根据体质不同，李东垣有个葛花解酲汤，把发汗的药、利湿的药、和胃的药放在一起。所以酒客得了风寒感冒之后，哪怕是太阳中风证，一般的也不用桂枝汤，因为桂枝汤药用辛温，且没有祛湿的药，与证不符。如果酒客得太阳中风，怎么治疗呢？以我的体会，一个是看他的病在哪个地方，如果有膀胱气化不利，可以用五苓散，再加上荆芥、防风、葛根、葛花等等。如果确实是典型桂枝汤证，舌苔腻、小便不利，我们加上祛湿的药在里面也可以。单用桂枝汤容易生湿，“以酒客不喜甘”，是因为有湿，湿浊滞留、湿浊中阻，容易出现三焦气化不利的特点。
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。[19] 仲景发现有这么一个规律，凡是吃桂枝汤容易吐的人，其后必吐脓血。服桂枝汤容易吐的人，要么邪传少阳，少阳有郁火，要么传阳明，阳明有热。为什么阳明有热我们会用桂枝汤呢？因为阳明热的病人它有自汗出，而医生把这个里热自汗出当成表未解、营卫不和。“其后必吐脓血”，因为桂枝汤以温脾胃的药为主的，所以会加重胃热，这里的“吐”就表示胃热已经重了，本身没有吐血，也被治成了胃热吐血、吐痈脓的病情。总之，这条提示有阳明胃热，或者少阳胆热的病人，不可以用桂枝汤，这一点请大家务必要注意。 所以，我还有一个体会就是，一般对症、对病机的药，病人喝的时候很顺口，很好喝，很舒服，但如果这个方子吃下去，不怎么对口，恐怕病机不对，至少是有个病机没兼顾到，可能有不顺的药。 通过以上分析，大家可以看到，桂枝汤的应用虽然广泛 ，但也有适用症及禁忌症，请大家在应用时，还需谨慎，以免误治。
*顾然 北京中医药大学中医临床基础专业硕士研究生
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