对中药配伍“十八反”与“十九畏”的质疑
十八反、十九畏，作为中药配伍禁忌，代相传袭，沿用至今。然而证之临床实际，却又并非绝对如是，因此勿轻效古人之所用，勿泥于古人之所理。
1．附子乌头并不反半夏:附子与乌头同出一物，仅有子根、母根之别。毛莨科多年生草本植物乌头块根上所附生的子根，名附子，其母根，则谓乌头。
自《神农本草经》提出药物单行、相须、相使、相畏、相恶、相杀、相反的“七情”配伍理论以后，梁代陶弘景的《本草经集注》首载了“半夏反乌头”之说，而为“十八反”理论之一。由于乌头与附子同出一物，既然乌头反半夏，因而就形成了附子当然也反半夏的传统说法。如《简明中医辞典》“附子”条载。附子反半夏；“半夏”条也明确曰：半夏反附子。广东中医学院编《中医方剂学》也认为附子反半夏，不宜同用。其实，附子并不反半夏。绝大部分本草著作，并未因为它们同生一物，而将其性味、归经、功效混为一谈，而是区别论述的．如《简明中药学》载：附子，性味，大辛，大热，有毒，入心、脾、肾经，功效，回阳补火，温中止痛，散寒燥湿。乌头，性味，辛，温，有大毒；入肝经；功效，祛风湿，温经止痛。可见，附子与乌头不能等同视之。
综观历代医家的著述，以附子与半夏相配，应用于临床的方剂也很多，这一点也说明附子不反半夏。例如。汉·张仲景《金匮要略》中治疗腹痛的附子粳米汤(附子，粳米、半夏、大枣、甘草)。
唐·孙思邈《惫急千金要方》中治疗脚气入腹冲胸的半夏汤(半夏、附子、桂心、人参、干姜、细辛、蜀椒、炙甘草)。
宋·太医院编《圣济总录》中治疗脾脏中风的独活汤(独活，麻黄、防风、茯苓、羚角，前胡、沙参、旋复花、附子、半夏、甘草)。
元·张元素“医学启源x中的加减白通汤(附子、半夏、干姜，官桂、人参、白术、草豆蔻、甘草)。
明·王肯堂《证治准绳》中治疗体虚身重之半夏汤(附子、半夏、人参，白术、茯苓，陈皮，木香，肉桂，大腹皮、炙甘草)等等。
可见这些医家并没有因乌头和附子同生于一物，就认为附子反半夏，而视为配伍禁忌。
从当今的临床实践来看，有学者曾撰专文介绍，他常把附子与半夏一起配伍使用，处方不下数百例，尚未发现有任何不良反应者。例如，用瓜萎薤白半夏汤合薏苡附子散治疗胸阳不振，痰湿阻滞的胸痹证，用三子养亲汤加半夏、附子、杏仁、补骨脂，治疗痰涎壅盛，咳嗽气逆，胸膈满闷的上实下虚之证；都能收到较好的效果。特别是对虚寒性胃脘痛，面色恍白，泛吐清水，喜温喜按，甚则呕恶者，用附子配半夏治疗，其效更佳。叶桔泉氏谓半夏“去胃之积水”，该方之妙，即在“附子、半夏相伍，多年经验证明，二者短一，效即不佳。”所以造成附子反半夏的谬误，有专家认为；二是由于历史条件的限制，对附子缺乏全面的认识，二是历代医家在临证中偶尔出现有不良反应者，因噎废食，列为禁条；三是认为附子与乌头同株，望文生义，牵强附会，以为附子反半夏。
就是“乌头反半夏”之说，也是不甚可靠的。一则前人有把乌头与半夏配伍而用的先例，如“金匮要略》中的“赤丸”方；《和剂局方》中的“青洲白丸子”，《圣济总录》中的“牛黄丸”；《素问病机气宜保命集》中的“玉粉丸”，《证治准绳》中的“蠲风饮子”；以及《张氏医通》中之“冷哮丸”等等。二则在今天的临床实践中有不少运用此二者相伍治疗多种疾病的报道。例如：刘沛然运用附子、乌头、半夏同用的方剂，治疗膝关节积液、滑膜结核、室性期前收缩、胸腔积液等，均获得满意疗效。如其中之于某，患右膝关节积液一年余，膝关节轻度肿痛，不红不热。自觉怕风，喜用棉垫围裹，步履艰难，常因疼痛时跌倒，膝围左49厘米，右53厘米。曾屡次抽液，屡抽屡长。脉长象，舌淡白，小便清长，断为寒痰化液，关窍为薮，聚而不循。治拟通阳络，逐寒痰，利关窍浊阴行之。药用：川乌、草乌各3克、附子10克、半夏15克、忍冬藤30克、川椒炭3克、骨碎补10克、红花15克，蚕砂30克、狗脊lO克、木贼20克，桑枝30克、鲜姜20片，另服小金丹，每服3克。服药四十八剂，肿胀显著见消，痛止，步履正常。原方出入，又服二十四剂，积液消失而愈，随访五年一直未复发。文章最后还说：“积四十生临床经验：有是证，则偕用之，尚未发现不良反应，而疗效甚殊。”
以上资料说明：乌、附、夏并非仇不相共，实则不仇而友，用之得当，联袂同俦，相偕助效。半夏辛燥，用在“痰”字，风痰、寒痰、湿痰、冷痰相宜；乌、附辛温，用在“冷”字，冷痰、冷痹、冷风、冷末、冷癖、冷气及偏寒冷虚症。半夏乌附偕用，辛开燥降，能散脏腑，经络、肌表、上下的痰饮停滞。寒饮郁于内者，可使升发疏散；痰浊干于上者，可使之开通降下；寒饮痰浊结于经脉而成流痰顽痹者，可宣通畅达。因此临床上可广泛应用于逆气冷痰、风痰冷痹、湿痹冷风、胃冷呕哕、结痰饮游痰饮虚冷、痰厥头痛及妇人血风虚冷等病症。
2．海藻并不反甘草。海藻与甘草配伍，属“十八反”之一。但古人早有破禁先例，李时珍说：“甘草与藻、戟、遂、芫四物皆反，而胡洽居士治痰饮，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，令其通泄，以拔去病根也。东垣李杲治项下结核散肿溃坚汤加海藻，丹溪朱震亨治痨瘵莲心饮用芫花一方，俱有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言，古方亦有相恶相反乃并不为害，非妙达精微者，不能知此理。”张仲景设甘遂半夏汤，尤在泾释云：“甘草与甘遂相反而同用云者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而成也。”
王肯堂《证治准绳》治瘿瘤的昆布散，《疡医大全》中的消疬丸，以及《医宗金鉴》中之海藻玉壶汤，通气散坚丸、妙灵丹、消核散、防风羌活汤中，皆有海藻与甘草相伍。刘柏龄以海澡甘草合剂治疗12例颈淋巴腺结核，不但无不良区应，而且效效较无海澡、甘草方显著。谢寿辉将海澡甘草同用，治疗骨结核、肺结核、肿瘤等病，亦未风不良反应。孙洪民将两药同用，治疗动脉硬化、高血压中，收到迅速、持久的满意疗效。认为可能是因为海藻和甘草共同发挥了它们软化血管，降血压、降低胆固醇的作用。李东垣认为，“海藻甘草两用之，盖以坚积之病，非平和之药所能取捷，必会反夺，以成其功。”海藻苦成性寒，清热化痰，软坚散结，甘草甘平缓急，散结除痰。两药合用，适用于治疗痰核、瘰疬、瘿瘤(如淋巴结核、甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进、副睾结核)，肺痨流注(如肺结核、骨结核)，血瘀阳亢(如动脉硬化、高血压)等。其辨证要点为痰核坚硬，按之不移，或．阳亢而见颜面虚浮肿胀者。
例如：杨某，患左髋关节结核十七年余，经手术治疗仍红肿疼痛，严重时步履困难。症见面色苍白而虚浮，神疲腰痛，全身关节疼痛，左髋部尤甚，便溏尿少，舌质淡红，苔黄白相兼，脉弦紧，血沉95。诊断为流痰(骨结核)，方用海藻、甘草、昆布各15克以及黄芪、夏枯草、牡蛎、白芥子等，坚持服药五个月而获痊愈。
既然古今临床都有海藻伍甘草之用的实例，那么，为什么历代本草书籍都认为两者同用会出现药性相反呢?有专家带着这个问题走访了多处沿海渔民和老药工，他们的解释是。海里有几种鱼的血液、内脏，卵巢等有剧毒，尤其是虫纹东方纯，别名廷巴鱼、鸡抱、河豚，河北和广东又分别称辣头鱼、龟鱼，它主要分布在渤海、黄海、东海与南海。其毒素物质为河豚毒素和河豚酸等。以卵巢及肝脏的毒素为最多，皮肤次之，肉则几乎无毒。每年春夏之间，为河豚的产卵期，体中的毒素亦最多。河豚成群结队到浅海地区产卵，此海区也正是海藻类繁殖生长区域，藻类粘附着大量的河豚卵，甚至堆积出现，服用此时采集的藻类，中毒机会极多。另一方面，沿海渔民或居民在春夏期间捕食海鱼时，往往将大量河豚鱼卵、内脏、血液丢入沿海，由海水冲落而粘附在藻类上，这时采用这批藻类，也可能引起中毒。因此，在春夏之间采集藻类作为药物是不适宜的。
3、甘草、甘遂、大戟、芫花可同用；“十八反”理论认为，甘草不仅反海藻，而且反甘遂、大戟与芫花。然而，在临床实践中，早在汉代《金匮要略》甘遂半夏汤，就有甘遂与甘草同用治疗留饮；宋代“圣济总录》芫苈汤，芜花、大戟、甘遂、甘草同用治疗水肿留饮。有专家用大戟3克、芫花3克、甘遂3克、甘草6克、廑虫12克、丹参12克、郁金12克、柴胡6克、赤芍12克、桔梗12克组成“膈下攻坚破积汤”；用甘遂3克，大戟3克、甘草6克、瓜蒌12克、桃仁12克、桔梗12克、冬瓜仁12克、大黄12克、北沙参20克、怀山药30克组成“宽胸逐饮祛瘀汤”；以此配伍，治疗肺癌9例、肝癌6例、胃癌2例、食道癌6例、恶性纵膈肿瘤2例、口唇癌术后转移l例、椎管恶性肿瘤(肉瘤)1例、直肠癌10例、膀胱癌l例、子宫癌3例、结核性脓胸1例、支气管哮喘3例、冠心病3例、单纯性肥胖症3例、胆囊炎2例、急性淋巴管炎1例、疖疮l例和渗出性胸膜炎1例，共五十五例病人，均经x线，超声波及病理检查证实。治疗结果，显效(症状消失，辅助检查显示胸水、腹水消失，观察二月未复发)lO例I有效(症状大部分消失，辅助检查有较明显改善)30例，有进步者9例，无效者6例。通过对这些病例的临床观察认为“相反的生药芫，遂、戟、草不但可以同用，而且奏效快、疗效强，特别对于一些比较棘手的疑难病症，确能收到意想不到的疗效。笔者认为，芜花、甘遂、大戟与甘草相反的说法，既无理论根据，又和临床实践不符合。作为配伍禁忌，已无指导意义。
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“十九畏”质疑
“十九畏”是否配伍禁忌?查考九部重要方书，统计其内服方中包含“十九畏”的处方，竟有600多首，其中，《千金方》45首，《外台秘要》26首，《圣惠方》72首，《圣济总录》126首，《和济局方》14首，《普济方》303首，《证治准绳》28首，《医宗金鉴》3首，《全国中药成药处方集》92首。由此可见，。十九畏”并非绝对配伍禁忌。例如：
1．丁香可与郁金见：“十九畏”歌言，“丁香莫与郁金见”，实际丁香可与郁金见。丁香辛温开窍，行气止痛，温阳散寒，降逆止呕；郁金苦辛，清热开窍，快膈舒肝，凉血活血，破瘀行气；两药相伍，芳香开窍，化痰降浊，开郁消食，理气止痛。古人处方中，如《春脚集》中的“十香返魂丹”，《和剂局方*中之“木香分气丸”，均有此二味配伍同用。有专家撰文认为，丁香与郁金配对使用，适用于①气机郁闭，神昏厥逆，牙关紧闭，痰涎壅盛，语言狂乱，哭笑无常等；②升降失常，心胸满闷，腹胁胀满，饮食不消等；③虚寒性呕吐；④前额冷痛证等。有案为证。
薛某，怀孕两个月，出现严重恶心呕吐反应，持续两个多月。脉滑无力，舌质淡，苔自润，谓其胃气弱，投以香砂六君子汤加减，十余剂不效。某医改用丹栀逍遥散，服七、八剂，呕吐愈甚。每日仅靠输液或静脉推注高渗葡萄糖维持。或谓胃中寒，又用丁香柿蒂汤，效亦不足言。将所备之丁香郁金末，取O．5克予以试服，开水送下。片刻，即觉恶心稍减，胸部稍适。二次令服1克，无任何不良反应，三次增重至1．5克，日三次服，渐好，连服一周告愈。直至生产，无呕恶再现。(〈辽宁中医杂志》7：45，1980)
2．人参不畏五灵脂；人参畏五灵脂，乃“十九畏”之一。实非尽然，人参味甘微苦而性平，有大补元气之功。《本经》谓：“补五脏，安精神，止惊悸……开心益智”，自古即视为治虚劳内伤之第一要药。五灵脂味微甘咸而性温，能活血止血，但以散瘀止痛为其作用专长，《草纲目》谓治“血气诸痛，男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛”，为治一切血瘀气滞痛证之要药。许浚的《东医宝鉴》人参芎归汤，吴瑭的《温病条辨》化症回生丹等方，都将人参与五灵脂同剂使用。《脉诀汇辨》载；“中梓治张某之妻一案云，‘食下辄噎，胸中隐痛，先予二陈汤加归尾、桃仁、郁金、五灵脂，症不衰，因思人参与五灵脂同剂，善于浚血，即以前剂加人参二钱，倍用五灵脂。再剂而血从大便中出，十剂而噎止。”
近年有人报道以人参与五灵脂同用，治疗气虚血瘀、虚实互见的冠心病，胃溃疡、小儿疳疾等病证共三十余剂，“非但未见毒性及副作用，反因两药同用，相辅相成，而获得了效好的疗效。”有案为证：
龚某，男性，58岁。有高血压病史八年，近年来出现心胸痹闷，时而刺痛，痛引宿背，每于劳累、紧张、饮食后诱发，经某医院诊断为“冠心病”，服冠心2号方(川芎、赤芍、红花、丹参、降香)二个月，胸痛虽减轻，但心悸短气，倦怠乏力加重，极易感冒，胃纳不佳，脉细小略涩，舌体胖，边尖有瘀点。脉症合参，证属气虚血瘀，由于长期素食和服用活血祛瘀之品·致正气不足。治拟补中益气，佐以散瘀、安神之品为方，人参10克、白术12克、防风12克，丹参12克、五灵脂12克、枣仁12克、茯苓12克、当归12克、黄芪15克、桂枝6克、炙甘草6克，服药十剂后，诸症减轻。后以人参、五灵脂各30克，丹参，枣仁各45克，共研细末，每日三次，每次服6克，一周后精神、饮食均可，胸闷短气痹痛消失，服药期间无任何不良反应。由此推测：人参与五灵脂同用会产生毒性(相反)或互抵药效(相畏)的说法，恐系古代个别人用药经验的偶合，由于这种偶合的教训是惨痛的，为免后人重蹈覆辙，才载诸医药书籍，将个别人的经验当作了普遍的规律。(《山东中医学院》1983)
3．巴豆牵牛可顺情：“十九畏”歌诀说，“巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。”然而有报道以巴豆仁(去油)40克、牵牛120克、炙甘遂60克、炙芫花60克、炙大戟60克、生大黄120克、芒硝40克、生甘草120克，研末制成“追风下毒丸”。先经笔者及家人分别试用，证明其无毒、副作用后，在临床上应用治疗鼻衄3例、齿衄2例、噎膈5例、痰饮8例、胸水2例、腹水1例、胸痹8例、茧唇2例、瘕瘕2例、肠蕈10例、胁痛7例、腰痛l例、胃痛21例、骨瘤3例、下消证l例、喉痛11例、癫痫3例、痛痹2例、痈疮3例、便秘5例，共i00例病人。其中治愈52人，显效33人，进步14人，无效1人。
例如:彭某，女性，56岁。患糖尿病服中药汤剂、玉泉丸及地巴唑等，未见明显疗效。症见形实体胖，面色萎黄，舌赤咽干，大渴引饮，日夜无度，痞满腹胀，牙龈出血，足热浮肿，便结溲泔，舌质红，少津，脉滑数。小便检查：尿糖(++++)、血糖136毫克％。此为肾水亏损，津液枯竭，水亏火旺，蒸烁肺金，肺火逼作，上则咽干，1：1渴引饮，中则脾阳不运，水湿相争，上逆为衄，或痞满腹胀，下不能生水化气，通调水道所致的肺肾亏虚之下消证。治宜滋阴降火，导滞运脾，予追风下毒丸(每丸50毫克)，日服两次，每次lO丸。二十余天后复诊，1：1渴心烦，齿衄、腹胀、浮肿、便结等症消失。查尿糖(一)、血糖117毫克％。继服此丸，以巩固疗效。约三个月后三诊，精神很好，食欲增加，体重由165斤下降至134斤，尿糖阴性，血糖正常。连续服药，观察三月，未见复发。(〈吉林中医〉2,49，1981)
通过上述病例的观察，该作者发现相畏、相反药物同用后，药效甚猛，奏效迅速，对于一些中西药物效果不明显的疾病，甚是得心应手，疗效别直。而且对于肺热壅盛，肝火犯肺，或胃中积热，阴亏火旺，迫血妄行所致的咳血、吐血、鼻衄，齿衄等证有泻火清热，引血下行之功，对于宿食停滞，胃气窒塞，肝气横逆，木郁侮土，或沉寒痼冷所致胃脘作痛，有消积导滞，行气运脾之功，对于燥热内结，气滞不行，或气血虚弱，阴寒凝结所致的便秘，有荡涤肠胃积滞，泻下通便作用，对于肺气不降，中阳不运，肾气不温所致的胸水、腹水有利水消肿之功；对于痰凝气结，或气滞血瘀所致的瘢瘕积聚，有消痰散结，导滞祛瘀的作用；对于痰气交阻，水饮内停的胸闷气短，咳嗽痰鸣，有宽胸行气，涤痰逐饮作用，对于外伤血瘀，或瘀血内结的痛证，有活血祛瘀，行气止痛的作用，对于疗疮火毒，咽喉肿痛，有清热泻火作用。
“追风下毒丸”方中，既有巴豆、牵牛、大黄之“畏”，又有甘草、大戟、芫花、甘遂之“反”的配伍。考“相畏、相反”药物的配伍应用，早在唐、宋时代就有破禁的先例，如《千金要方》中的大五饮丸，芫、戟、遂、草和巴豆、牵牛、大黄等相反相畏药同用，治疗五饮，大金牙散，芫、草、巴豆、大黄、芒硝同用，治一切蛊毒。《千金翼方》太一神陷冰丸，用人参、藜芦相反，用乌头、犀角、巴豆、大黄相畏合用，主诸疾、破积聚；鸡鸣紫丸，同样用人参、藜芦相反，巴豆，大黄相畏，主治妇人腹中瘕积聚。《外台秘要》中的大鳖甲汤，乌头、半夏、犀角同用，治脚弱风毒，伤寒恶风，水瘕丸，用藜芦与细辛、苦参、丹参、乌头、半夏相反，巴豆、大黄相畏，治疗大腹水肿。《圣济总录》中的犀角丸，人参、藜芦、巴豆、大黄等“反、畏”合用，治疗肠痈、乳痈·因而有专家认为：“相反、相畏的药物配伍后，并非起到有毒作用，反能减轻或消除对方副作用”。总之，通过大量的临床案例分析，说明“十八反”、“十九畏’并不是绝对的配伍禁忌。
