以腰骶神经根炎发病的结核性脑膜炎一例
患者男，37岁，已婚，因“左下肢麻木2年余，右下肢麻木16个月，反复头痛伴发热14个月，视物成双2个月余”入院。患者于2015年6月无明显诱因出现左足趾麻木，未予特殊治疗，2015年底症状自行缓解。2016年3月无明显诱因出现后背部疼痛，为持续性刺痛，较剧烈，当地医院行“伏针”治疗，疼痛好转，但逐渐出现右下肢麻木、无力，主要为右侧小腿、右足麻木，逐渐加重。4月份出现行走不稳，自觉踩空感，易摔倒，蹲下站起费力；下肢无力活动后加重，休息后可减轻，当地医院考虑“脊髓血管病不除外”，给予营养神经、改善循环等治疗（具体不详），症状稍缓解。2016年5月患者出现头痛，为右侧颞顶部胀痛，可忍受，每次持续1h左右，每天数次至数天一次，自服布洛芬可缓解，有时伴恶心、低热，体温37-37.5℃。2016年6月14日就诊于解放军总医院神经内科，行腰穿检查，脑脊液白细胞12×10^6/L，白蛋白619.9m/L，腰骶神经根磁共振提示马尾及腰骶神经丛改变（图1），符合腰骶神经根炎，肌电图提示双下肢神经源性受损，肺部CT提示双肺多发小结节，考虑良性。诊断腰骶神经根损害、非特异性腰骶神经根炎不除外，给予地塞米松20mg，1次/d，治疗15d，右下肢无力改善，麻木明显减轻，基本能够正常行走，出院后改为口服泼尼松片60mg，逐渐减量至停，共服1个月。
2016年10月患者右下肢无力较前逐渐加重，麻木不明显，左下肢乏力，行走不稳，似醉酒样，伴自身不稳感、恶心、呕吐，低热，体温37.1-37.5℃，夜间盗汗。11月7日再次就诊于解放军总医院，复查腰穿脑脊液白细胞13×10^6/L，白蛋白836.3m/L，行头颅MRI平扫 增强提示脑内多发异常信号伴强化（图2），考虑非肿瘤性病变（如炎性脱髓鞘、肉芽肿性病变）可能。肺部CT提示双肺多发小结节，较前增多。考虑结核感染可能性大，予抗结核治疗（异烟肼0.6g，静滴，1次/d；阿米卡星0.4g，静滴，1次/d；莫西沙星0.4g，静滴，1次/d；吡嗪酰胺0.5g，口服，3次/d；利福平胶囊0.45g，口服，1次/d；甲泼尼龙40mg，静滴，2次/d）20d后，患者肢体无力、头痛症状较前好转，行走仍欠稳，复查头颅MRI提示颅内异常信号较前明显减少（图3），转当地医院继续抗结核治疗，2个月后患者出院，改为口服并逐渐减量为：异烟肼0.6g，1次/d；吡嗪酰胺0.5g，3次/d；利福平胶囊0.45g，1次/d。患者自觉一般情况好，于2017年3月初自行停用抗结核药物。
2017年4月底患者再次出现恶心、呕吐，伴头痛，体温37-37.4℃，后出现视物成双，在当地医院复查腰穿，压力250mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），白细胞8×106/L，白蛋白971mg/L，头颅MRI平扫 增强提示颅内多发新病灶，再次给予抗结核治疗效果差。患者逐渐出现行走不稳、持物不稳、言语不利，偶有幻视。遂于2017年7月24日收入解放军总医院第一附属医院。入院时查体：体温：36.9℃，神志清楚，言语欠流利，近记忆力减退，双眼不同轴，左眼外展不能，内收露白2mm，右眼内收、外展受限，均露白3mm，有复视，双上肢肌力4 级，左下肢近端肌力4级，远端肌力5级，右下肢近端肌力4 级，远端肌力5级，双侧指鼻试验不稳、欠准，左侧跟膝胫试验欠稳准，双侧Babinski征阳性，醉酒步态，步基宽，余颅神经查体无异常。辅助检查：血常规、生化、凝血、血管紧张素I转换酶、抗核抗体五项、自身抗体谱11项、红细胞沉降率、类风湿三项、脑脊液结核菌群鉴定和耐药基因检测、脑脊液免疫球蛋白、肿瘤标志物、甲功七项、布氏杆菌凝集试验正常。结核杆菌特异性细胞免疫反应检测阳性。脑脊液压力180mmH2O，白细胞18×10^6/L，蛋白1.24g/L、墨汁染色、抗酸杆菌阴性。入院后诊断及治疗：患者中年男性，病程2年余，症状波动，起病表现为下肢麻木、无力等腰骶神经根损伤症状，激素治疗后出现头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，同时伴肺部结节，有盗汗、低热等结核中毒表现，脑脊液检查白细胞、蛋白偏高，头颅MRI提示颅内多发病灶，点状、斑片状、类圆形强化，抗结核及激素治疗有效，由于患者抗结核及激素治疗不规范，目前按照结核感染足量、足疗程治疗（异烟肼1200mg1次/d、利福平0.6g1次/d、莫西沙星0.4g1次/d、乙胺丁醇1g1次/d、吡嗪酰胺0.5g3次/d、甲泼尼龙80mg2次/d）。患者入院第3天出现自身不稳感加重，言语不流利较前明显，行颅脑MRI平扫 增强（2017年7月27日）：双侧额顶枕颞叶、侧脑室旁、基底节区、丘脑、小脑、脑干多发异常信号，左额叶、小脑半球出血灶（图4A，B）。头颅CT：左侧小脑半球出血灶。考虑与小脑出血有关，对症治疗后逐渐缓解，复查头颅CT出血吸收。抗结核治疗1个月后患者视物成双消失，行走不稳、持物不稳明显改善，可自行行走，复查胸部CT病灶基本吸收，头颅MRI病灶明显减少（图5），复查脑脊液压力160mmH2O，白细胞9×10^6/L，蛋白0.54/L，激素逐渐减量改为口服，抗结核药物改为口服，患者出院。
讨论
腰骶神经根炎（lumbosacralradiculitis）是多种原因引起的腰骶神经根、神经干的损害，损害范围包括坐骨神经在内的所有腰骶丛神经根。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，通常在流行肺结核的发展中国家发生。病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累，是肺结核最具破坏性的并发症。该病例以腰骶神经根炎为首发表现，后出现颅内感染，临床罕见。
腰骶神经根炎常因感染、中毒、营养代谢障碍、肿瘤或劳损后等引起。临床主要表现为下肢相应神经根、神经干支配区的疼痛、无力、感觉障碍和腱反射改变。本例患者病初期仅有下肢麻木、无力等腰骶神经根损伤症状，无脑膜炎相关症状、体征，结合MRI，易误诊为非特异性腰骶神经根炎。
后患者使用激素治疗后出现头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，同时伴肺部结节，有盗汗、低热等结核中毒表现，脑脊液检查自细胞、蛋白偏高，头颅MRI提示颅内多发病灶，点状、斑片状、类圆形强化，抗结核及激素治疗有效，符合结核性脑膜炎的诊断。由于患者抗结核及激素治疗不规范，导致再次加重，出现视物成双、复视、双眼球活动受限等展神经、动眼神经受累表现，经再次足量抗结核后病情好转。临床工作中应注意监管结核性脑膜炎患者足量、足疗程的抗结核治疗。
结核性动脉炎的常见并发症为缺血性脑梗死。本例在治疗过程中出现脑出血，结合患者既往体健，无高血压、糖尿病、动脉硬化等病史，推测可能为血管炎性所致。其原因可能为血管炎所致血管弹力纤维破坏，管壁通透性增高，血管内膜、管壁不规则的局部增殖，动脉壁局部坏死并破裂出血及血管闭塞后出血，结核性脑膜炎伴发脑出血罕见。
以腰骶神经根炎发病的结核性脑膜炎报道较少，文献中曾有过相关的报道。本例患者以腰骶神经根炎发病，后出现结核性脑膜炎的症状、体征，影像学检查可协助诊断。本病需与中枢神经系统淋巴瘤、结节病、全身性血管炎相鉴别。本病例提示临床医生应提高对腰骶神经根炎的认识，考虑其发病因素时要想到有结核杆菌感染的可能性，注意完善相关检查，以防造成误诊和漏诊。
中华医学杂志 2018年5月第98卷第19期
作者：卫杏利（长治医学院附属和平医院老年病科） 李一凡（解放军总医院第一附属医院神经内科）
