谈谈小柴胡汤治疗咳嗽的体会

最近碰到一个咳嗽的病人，咳了一月有余，去医院做过检查，说是支气管炎，打了一个星期的吊针没一点好转，反而越咳越厉害！转而求助中医治疗，去中医院开了五付中药吃了也没效，病人既心烦又着急。问之曰：咳少量白色泡沫痰，落地就化水，白天不怎么咳，夜晚咳甚，咳时难以入睡，平躺尤咳，咽喉有辣感不痒。听之咳声重。要么连声呛咳一阵子，要么不咳。舌淡苔白润不水滑，脉沉紧。自诉好像是因为天天用冷水洗澡以后才会咳嗽的，刚开始我以为就是水寒射肺引起的咳嗽。多由病人平素患痰饮或水肿，复又外感寒邪，寒邪引动水饮，寒水上逆，以致肺气失宣，用麻黄射干汤治疗应该不错。自认为会药到病除，谁知病人吃了三天药后来跟我说没一点效果。我就纳闷了，怎么会没效果呢？再诊之，认为还是寒邪引起的，寒邪伏肺是主要原因，病人常自诉喉咙很辣，好像是有辣辣的感觉，观之咽喉，无明显充血水肿啊！怎么会有辣辣的感觉啊？ 《黄帝内经》曰：“辛入肺，辛走气，气病无多食辛。”辛味即辣味也！百病皆生于气，辛属阳，气也属阳，因为同气相求，所以辛走气，病人辣感强烈证明肺气宣散太过啊！辛虽然养肺，但过辛则伤肺啊。肺气伤了也要敛肺啊！那我就加重五位子的用量不就得了！最后还是开了麻黄射干汤，加大五味子的用量，又加了点清咽利喉的薄荷之类。安慰病人吃了两付会好的。可两天之后病人来告诉我说还是没一点效果。面对病人实感惭愧，心中纳闷！纳闷之时听病人说她舅舅告诉她，如果找一个医生看病，看了三次没效后就不要再找他看了。听到此话觉得自己心中不知道是啥个滋味。辛亏病人还是非常信任我的，叫我再看看，再开点药吃吃看。再次诊脉，还是沉紧啊，再诊，怎么还有点铉呢？难道病人会肝气不舒？就在我仔细琢磨脉的时候，病人不断地在那滔滔不绝讲她以前的故事和邻居的故事，让人听了觉得很啰嗦。通过临床经验观察，一般很啰嗦的人都会有肝气不舒的现象，正因为肝气不舒，病人才会有发泄，不断说话就是她们发泄的一种方式，就好像不吐不快一样。这次我就要以小柴胡汤来加减了。柴胡15克，黄芩9克，法半夏9克，炙甘草9克，干姜6克，五味子6克，桔梗9克，杏仁9克，白前9克，紫菀9克，前胡9克，茯苓9克。三剂。药是开了，可心里还是没百分之百的把握啊，也担心这次病人吃了还是没效。就在我担心的三天后，病人来了，喜笑颜开地向我面前一坐。我瞟了她一眼，没等她说话就感觉这次的药肯定有效果了。果然不出所料，她拿出两本笔记本递给我说：这是奖给你的，给你记录医案，咳嗽基本上好了！唉！心中的那块石头终于落地了，又一个疑难杂症被我征服了！觉得不简单啊！


《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》中小柴胡汤加减：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升，干姜二两这里就是记录治咳的文字。此咳是因为三焦气机不利，少阳胆热犯胃，胃气上逆而咳。半夏配干姜化痰，消饮，去水，助三焦水道畅达。面对此类病证，单纯使用汗法、下法甚或吐法，皆不足取，唯以小柴胡汤和畅表里、通达上下。上下表里既畅，气机升降出入复常，诸症自解。即或有残邪留于一隅，也可随证祛之。
小柴胡汤究竟适合临床那种类型的咳嗽呢？《伤寒论》中小柴胡汤加减：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升，干姜二两。历代医家对于本汤证所致咳嗽大多谓少阳不利兼寒饮犯肺，故加干姜、五味子温肺化饮。仲景用此方治咳嗽本意是肺有伏饮，少阳气机上逆，引动伏邪上逆为咳。清代复古派医家陈修园《医学三字经》有：“兼郁火，小柴清，姜细味，一齐烹”之言。近代唐容川《血证论》谓：“有肺经郁火，亦用此者，以其能宣通上焦，则津液不结，自能下行。”我慢慢明白小柴胡汤对于热郁于内，上焦不通，肺失宣肃的咳嗽疗效最好，若属虚证咳嗽，此方是不大适宜的。