名老中医经验集
（二）注意配伍调整用量中药的配伍变化很多，药方中药物配伍恰当与否，直接影响治疗效果，这是组织处方的又一重要问题。例如麻黄本为辛温发汗药，如配以适量的生石膏，则可减小其发汗作用，而发挥其宣肺平喘、开肺利水的功能；但若配以桂枝，则其发汗作用大增；若配以白术，则其利水作用显著。又如荆芥本为辛温解表药，如配以防风、苏叶，则为辛温解表；如配以薄荷、菊花，则为辛凉解表。防风可治头痛，如配白芷则偏于治前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂，可治心肾不交之失眠；半夏配秫米可治胃中不和之失眠。 再从方剂来看，古人许多名方是在前人的方剂中加味组成的，也体现了药物配伍的重要性。例如四君子汤，为健脾补气之剂，但脾运功能差者，容易产生胸闷胃满的副作用。宋代名医钱乙，加入陈皮一味，借以理气和中，纠正了壅塞的副作用，更好发挥其健脾补气的功能，成为临床常用的著名方剂。 除了配伍以外，药物的用量对临床疗效也有很大的关系。例如桂枝配白芍，如桂枝和白芍第二卷１５用量相等，为桂枝汤，有和营卫解肌的作用；如白芍用量大桂枝一倍，则为桂枝加芍药汤，用以治疗太阳病误下转属太阴，因而腹满时痛者；若桂枝用量大于白芍，为桂枝加桂汤，成为治疗心阳虚致发奔豚的方剂。小建中汤，为桂枝加芍药汤再配饴糖组成，用以治疗中焦虚寒、气血不足之证，取其温建中焦、止腹中痛的治疗作用，与桂枝加芍药汤所治之证虽虚不甚，又有不同。 再如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成，因三药的用量各方不同，就方名不同，治证不同。再如清瘟败毒饮原方中指出：“生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱；生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱；川黄连大剂四钱至六钱，中剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半。”并指出：“六脉沉细而数者即用大剂，沉而数者，即用中剂，浮大而数者用小剂。”可见用量的变化，在处方中占有重要的地位。 另外，药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气候的冷暖等，都有着密切的关系，均须临证注意。 临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和处方的大原则基本上是对的，也往往效果不理想，甚或无效。 （三）药物生熟治效各异中药的炮制约有两千年的历史，随着历史的发展，在方法上也不断改进，积累了丰富的炮制与使用经验。中药的炮制虽然已由专门技术人员进行加工，但是临床医生也必须掌握炮制对药效的影响，以便于处方时选择应用。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，祛肚脐小腹部寒邪；煨姜则主要用于和中止呕，无生姜之散，无干姜之燥。再如：当归用酒洗后适用于行血活血；炒炭后则适用于止血。又如石膏生用则清热泻火，熟用则敛疮止痒。地黄生用甘寒凉血，养阴清热；熟用则甘温补肾，滋阴填精。苡米生用偏于利湿，炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大，适于急下存阴；蒸熟则泻力缓和，适于年老、体衰须用大黄者；大黄炭则泻力很小，但确能止大便下血。荆芥生用为散风解表药，炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用平肝潜阳，软坚散结，消瘰疬；煅用则敛汗、涩精、止白带等等。仅就以上少数例子即可说明药物生用与熟用在效能上是有区别的，在处方选药时，要注意根据具体情况灵活选用。 （四）煎服方法必须讲究前人在煎药、服药的方法方面，也积累了不少经验，要注意汲取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的煎服法：……取药一剂用水七杯，微火煎取三杯，除去药渣，温服一杯，约过半小时，再喝热稀粥一杯，以助药力，盖上被睡卧约二小时，令遍身潮润出微汗为最好，不可令大汗淋漓，如大汗，病必不除。若服这一杯药，病全好了，就停服其余的两杯，若服一杯没有微汗，就缩短服药的间隔时间，再照前法服一杯，约在半天多的时间内可连服三杯。若病情严重，则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有，可再煎服一剂。遇汗难出者，可连服二三剂。大承气汤的煎服法：用清水十茶杯，先煮枳实、厚朴，取五杯，去掉药渣，放入大黄，再煎到两杯时，去掉药渣，放入芒硝，更上微火煮一、二沸，分成两次服。服药取得大便泻下后，其余的药就停服。 《金匮》大半夏汤（半夏、人参、白蜜）的煎服法：以水十杯左右和蜜，用勺扬二百四十遍，用此蜜第二卷１６水煮药，取二杯半，温服一杯，其余的一杯半分成两次服。再如大乌头煎，大乌头五枚，以水三杯，煎取一杯，去掉药渣，加入蜂蜜两杯，再煎至水气尽，得两杯，壮人服０７杯，弱人服０５杯，如不效，明日再服，不可一日服两次。再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例：……杵为散，每次服六钱，用鲜苇根汤煎药，闻到药味大出，就取下，不可煮得时间太长。病重的，约四小时服一次，白天服三次，夜间服一次。病不解者，原方再服。还有的药方如“鸡鸣散”，则要求在清晨４时左右服用才有效果，等等。 从以上例子可以看出，煎药方法、服药方法，都对治疗效果有很大的影响。所以不但要注意药物的炮制、配伍、方药的组织等，还必须注意药物的煎服方法，才能取得良好的效果。概括起来说：解表药宜大火，煎的时间不要太长（约１５～２０分钟），约２～４小时服药一次，病愈即停服。补益药宜慢火久煎（约３０～４０分钟），每日早晚各服一次，可比较长期服用。攻下药宜空腹服，治上焦病的药宜饭后服，治下焦病的药宜饭前服，治中焦病的药宜在两顿饭之间服，急救服药，以快速为主不必拘泥时间。这是仅就一般而言，具体的煎、服方法，还应根据病证的具体情况而定。总之，必须仔细分析病情，根据自己处方中药物组织的要求，详细嘱告病人家属，怎样煎药，哪些先煎，哪些后下，饭前服还是饭后服，约几小时服一次，共服几次……绝不可不根据病情及药方组织的要求如何，而都死板地照常规服药，不管外感、内伤，都是早晚各服一次，这样常常发生药方虽然符合病情，但由于煎、服方法不对，而致无效。医生遇此情况，如不究其由，而另开一方，则将耽搁病程。 （五）加减变化随证而施前人在长期医疗实践中，不但在每味药物的性味功能方面积累了丰富的经验，并且还创造了许许多多有效的“方剂”，通过方剂的组织，把药物配伍起来应用，从而更提高了医疗效果。 这些方剂的内容、理论和组织方法，是祖国医学中极为宝贵的遗产，一定要继承和发扬。但是在使用前人方剂时，要注意随证加减，不可拘泥刻板地生搬硬套，原方照抄。例如有的开四物汤用来调月经，原方中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的，也不敢减少川芎的用量，或去掉川芎，加入艾炭等；对月经错后甚至两个多月才来一次的，也不敢加重川芎用量，或更加入红花等；对血分有虚热的，也不敢把熟地换成生地。还有的开八正散，对大黄的用量不敢增减，更不敢去掉，以致造成病人淋病未愈而又发生了泄泻。甚至有的开方连生姜三片、大枣四枚都不敢动一动，等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种药方叫做“有方无药”。意思是说虽然找到了前人的一个有效方剂，但没有根据病人的具体病情去加减药物，所以效果不会好。 反之，又有另一种情况，有的在开方时不去借鉴前人有效的方剂和组方原则，而是头痛开上川芎、菊花；脚痛开上牛膝、木瓜；病人还有些眼花，再开上草决明、石决明；还有些消化不好，再开上焦三仙；还有腹胀，再开上木香、槟榔……根据症状开上十味、八味药，药与药之间缺乏有机联系，没有主药、辅助药的分别，没有药物的配伍变化，没有使药物相辅相成的组织，也没有互纠其偏的配合。总之，没有辨证立法，缺乏理论上的指导和连贯性，就算一张处方。这样的处方效果也不会理想，前人批评这样的处方叫做“有药无方”，意思是说只有头痛医头、脚痛医脚，各种药物之间缺乏有机联系，没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴，疗效也不会好。 焦氏指出，正确的处方原则，应按照辨证、立法的要求，选好一个比较有效的方剂，然后根第二卷１７据病人具体病情，把方剂中的药味加以分析，如有不符合目前病情要求的，就应把它减去，如需要再加入一二味药的，就选一二味符合辨证、立法要求，能在这个方剂中起到互相配合，相辅相成，增强治疗效果，不会影响本方总的治疗要求的药物，加进来以提高疗效。前人的经验认为这种处方叫做“有方有药”。意思是说这种药方，既符合辨证、立法的要求，又有前人有效方剂的借鉴，或是按照方剂组织的原则，根据理、法的要求，组织成了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有着有机的联系，这样的药方就会达到满意的效果。例如辨证为少阳证，立法是和解少阳，选用方是小柴胡汤加减。在开方时，如病人口渴明显的，就去掉半夏，加天花粉以生津液；如胸中烦热而不呕的，就去掉半夏、人参，加瓜蒌以荡郁热；如腹中痛的，就减黄芩，加白芍以益中祛痛；如口不渴，外有微热的，去掉人参，加桂枝以解肌表；病情较重的，用量要稍大些，病情较轻的，用量可稍小些，夏季生姜可略少，冬季可略多等等，但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。
